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某煉鐵廠“2020·4·17”工亡事故調(diào)查報(bào)告

2020年4月17日8時(shí)左右,**鋼鐵股份有限公司第一煉鐵廠發(fā)生1起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約為160萬(wàn)元。

      事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、基本情況
      (一)事故發(fā)生單位概況
     **鋼鐵股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)**股份公司)主營(yíng)業(yè)務(wù)為冶金產(chǎn)品(含副產(chǎn)品)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、開(kāi)發(fā)等。**股份公司是**集團(tuán)唯一的鋼鐵產(chǎn)品生產(chǎn)單位,現(xiàn)有年產(chǎn)鋼能力600萬(wàn)噸,主要設(shè)備包括高爐五座,轉(zhuǎn)爐六座,連續(xù)棒材軋線(xiàn)五條,高速線(xiàn)材軋線(xiàn)一條,中寬熱帶軋線(xiàn)一條,焊接鋼管生產(chǎn)線(xiàn)九條。
      (二)第一煉鐵廠有關(guān)情況
       第一煉鐵廠是**股份公司主體生產(chǎn)廠之一。主要工藝流程是:含鐵原料經(jīng)燒結(jié)機(jī)、豎爐系統(tǒng)生產(chǎn)出人造富礦(燒結(jié)礦和球團(tuán)礦),人造富礦與焦炭、煤粉等進(jìn)入高爐系統(tǒng)冶煉生成鐵水。生產(chǎn)系統(tǒng)分高爐生產(chǎn)和燒結(jié)生產(chǎn)兩個(gè)系統(tǒng),共九個(gè)生產(chǎn)工段、五個(gè)直屬班。高爐生產(chǎn)系統(tǒng)包括:1#高爐工段、2#高爐工段、3#高爐工段、4#高爐工段、原料工段、噴煤工段;燒結(jié)生產(chǎn)系統(tǒng)包括:2#燒結(jié)機(jī)工段、3#燒結(jié)機(jī)工段、燒結(jié)原料工段。
       3#燒結(jié)機(jī)工段于2003 年 8 月 25 日投產(chǎn),2019年年產(chǎn)量 106 萬(wàn)噸。主要設(shè)備有燒結(jié)機(jī)一臺(tái),配料、混料系統(tǒng),脫硫系統(tǒng),帶冷機(jī)和3套除塵系統(tǒng)。3#燒結(jié)機(jī)工段現(xiàn)有員工93人,設(shè)有段長(zhǎng)、工段專(zhuān)職安全員各一名;工段下設(shè)四個(gè)橫班,每班22人左右,實(shí)行四班三運(yùn)轉(zhuǎn),其中班長(zhǎng)兼任安全員職責(zé)。3#燒結(jié)機(jī)成品皮帶機(jī)由成一和成二皮帶組成,成一、成二皮帶是兩個(gè)獨(dú)立的崗位,每個(gè)橫班各配備1名崗位工,對(duì)皮帶機(jī)進(jìn)行巡檢和清掃衛(wèi)生工作。事故當(dāng)天成一皮帶無(wú)崗位工,由冷礦篩工兼成一皮帶崗位工。
      (三)事故設(shè)備有關(guān)情況
       事故發(fā)生地點(diǎn)位于第一煉鐵廠3#燒結(jié)機(jī)工段配、混料系統(tǒng)的成一皮帶張緊改向滾筒崗位。**股份公司在成一皮帶拉緊裝置的一樓拉緊滾筒四周設(shè)有鐵質(zhì)圍欄,二樓改向滾筒四周設(shè)有防護(hù)網(wǎng)。在防護(hù)網(wǎng)西北角有一個(gè)寬255mm、高1200mm的人員能夠進(jìn)入的缺口。防護(hù)網(wǎng)上設(shè)置了安全警示牌,載明安全要求是:皮帶運(yùn)行時(shí)嚴(yán)禁進(jìn)行調(diào)整、維護(hù)、清掃等作業(yè);嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)系確認(rèn)和監(jiān)護(hù)制度。成一皮帶張緊改向滾筒崗位周?chē)鸁o(wú)視頻監(jiān)控裝置。
      (四)死亡人員情況
       王某某,男,**鋼鐵股份有限公司第一煉鐵廠3#燒結(jié)機(jī)成二皮帶崗位工。
二、事故經(jīng)過(guò)及救治情況
      根據(jù)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘察及對(duì)死亡人員尸體檢驗(yàn)和調(diào)查組對(duì)有關(guān)人員的詢(xún)問(wèn),2020年4月16日23時(shí)55分左右,班長(zhǎng)王某組織王某某等20名夜班人員召開(kāi)班前會(huì),會(huì)后王某某到達(dá)成二皮帶崗位上崗作業(yè),過(guò)了10多分鐘后,王某到成二崗位休息室,看見(jiàn)王某某一切正常。
      4月17日早晨,王某某穿運(yùn)動(dòng)鞋,未帶安全帽,從二樓成一皮帶張緊改向滾筒的防護(hù)網(wǎng)缺口處進(jìn)入,被正在運(yùn)行的皮帶從皮帶與樓板間隙處帶落一樓拉緊滾筒地面的圍欄內(nèi)。事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)目擊者,現(xiàn)場(chǎng)無(wú)視頻監(jiān)控裝置。
      8點(diǎn)10分左右,機(jī)械點(diǎn)檢員馮某某到一樓成一皮帶巡查時(shí),看到地上躺個(gè)人,初級(jí)判斷可能是睡著了,躺著的人當(dāng)時(shí)沒(méi)有戴安全帽,衣服整齊,腿有三分之一在護(hù)欄外,頭朝向拉緊滾筒平躺。8點(diǎn)14分,馮某某向3#燒結(jié)機(jī)工段段長(zhǎng)崔某某電話(huà)匯報(bào)情況。崔某某立即安排王某統(tǒng)計(jì)夜班人數(shù)并跑到現(xiàn)場(chǎng),見(jiàn)地上躺著的人穿著和體型像王某某,喊了兩聲沒(méi)有反應(yīng),點(diǎn)檢員牛某某遂撥打120急救電話(huà)。現(xiàn)場(chǎng)人員和120急救人員將王某某從圍欄內(nèi)抬出來(lái),發(fā)現(xiàn)其臉上有血跡,嘴邊上有白沫,經(jīng)120人員檢查確認(rèn)已經(jīng)沒(méi)有生命體征。成二白班皮帶工房某開(kāi)完班前會(huì)后,到成二皮帶休息室沒(méi)有看見(jiàn)王某某,遂撥打王某某電話(huà),發(fā)現(xiàn)王某某將電話(huà)放在休息室內(nèi),房某就邊巡視設(shè)備邊找他。在皮帶通廊碰到班長(zhǎng)王某知道王某某出事了。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
      經(jīng)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),事故現(xiàn)場(chǎng)位于**鋼鐵股份公司第一煉鐵廠三號(hào)燒結(jié)機(jī)工段成一皮帶的張緊改向滾筒處。成一皮帶的張緊裝置系統(tǒng)布置在上下兩層,一層房屋走向?yàn)槟媳狈较?,東側(cè)墻上有一門(mén)洞,門(mén)洞內(nèi)為成一皮帶拉緊滾筒,南側(cè)擺放雜物,北側(cè)地面上可見(jiàn)王某某尸體,尸體頭朝北,腳朝南。在尸體東北方向有一四方形鐵圍欄,在鐵圍欄西南角地面上有血跡。在鐵圍欄中間有一傳送帶通過(guò)拉近滾筒回到二層房,二層房成一皮帶為南北走向,成二皮帶為東西走向。在東西走向傳送帶和南北走向傳送帶相連接處有一四方形鐵防護(hù)網(wǎng),防護(hù)網(wǎng)內(nèi)傳送帶通過(guò)改向滾筒進(jìn)入一層房,通過(guò)拉緊滾筒再回到二層房的另一改向滾筒。防護(hù)網(wǎng)內(nèi)被灰塵覆蓋的地面,有王某某死亡時(shí)所穿的運(yùn)動(dòng)鞋鞋底痕跡。在防護(hù)網(wǎng)西北角有一寬255mm、高1200mm的缺口。
四、事故原因及事故性質(zhì)
      (一)直接原因
       皮帶崗位工違反《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》(GB14784-2013)①和**股份公司《皮帶工安全操作規(guī)程》②的規(guī)定,冒險(xiǎn)進(jìn)入帶式輸送機(jī)拉緊裝置防護(hù)網(wǎng)內(nèi),被正在運(yùn)行的輸送機(jī)皮帶自二樓帶落一樓地面,是這起事故的直接原因。
      (二)人為破壞等因素排除情況
       經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,排除了人為破壞、自然災(zāi)害等因素引起事故發(fā)生的可能性。
      (三)事故性質(zhì)
        經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,**鋼鐵股份有限公司“4·17”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。