2019年11月4日4時(shí)0分，黑龍江龍煤雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司東榮二礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東榮二礦”）發(fā)生一起較大頂板涉險(xiǎn)事故，造成7人被困。

一、事故企業(yè)基本情況

（一）煤礦基本情況

東榮二礦隸屬于龍煤集團(tuán)所屬的雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司，該礦位于雙鴨山市集賢縣境內(nèi)，距市區(qū)58公里，井田面積26.16平方公里。該礦1990年12月開(kāi)工建設(shè)，1995年正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力260萬(wàn)噸/年。

（二）礦井開(kāi)拓、開(kāi)采、地質(zhì)情況

     該礦采用立井、單水平、集中大巷、分區(qū)石門(mén)開(kāi)拓方式，生產(chǎn)水平為-500米水平。礦井共有4個(gè)井筒：主井、副井、一號(hào)風(fēng)井、二號(hào)風(fēng)井，目前共有7個(gè)采區(qū)，4個(gè)生產(chǎn)采區(qū)分別是：東二上采區(qū)、南四上采區(qū)、南二中采區(qū)、中一上采區(qū)；2個(gè)準(zhǔn)備采區(qū)分別是：南二下采區(qū)、東二下采區(qū)；1個(gè)開(kāi)拓采區(qū)西一下采區(qū)?？刹擅簩?6層煤，目前開(kāi)采16、17、18、24號(hào)層。截止2018年末可采儲(chǔ)量剩余10581.6萬(wàn)噸，服務(wù)年限29.1年。礦井絕對(duì)瓦斯涌出量2.7046m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量0.6037m3/t，為低瓦斯礦井。礦井最大涌水量260m3/h。正常涌水量220-240m3/h，水文地質(zhì)條件中等。礦井所有開(kāi)采煤層進(jìn)行煤層自燃傾向性鑒定，鑒定結(jié)果為容易自燃和自燃煤層?，F(xiàn)開(kāi)采的煤層沖擊危險(xiǎn)性經(jīng)山東科技大學(xué)評(píng)價(jià)為無(wú)沖擊危險(xiǎn)。

（三）生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.通風(fēng)系統(tǒng)。采用兩翼對(duì)角式通風(fēng)，通風(fēng)方法為抽出式。入回風(fēng)井筒共計(jì)4條，2條入風(fēng)井分別是主井、副井，2條回風(fēng)井分別是一號(hào)風(fēng)井、二號(hào)風(fēng)井。礦井總?cè)腼L(fēng)量12304m3/min，總排風(fēng)量12917m3/min，礦井總進(jìn)風(fēng)量比109.6%，有效風(fēng)量率88.7%。

2.供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路60千瓦供電，其中紅東甲線來(lái)自紅興隆變電所,榮集線電源來(lái)自長(zhǎng)安變電所。地面高壓負(fù)荷均采用6千瓦電壓供電。井下中央變電所設(shè)在副井井底車(chē)場(chǎng)并與主排水泵房組成聯(lián)合硐室，高壓及低壓均為單母線分段接線方式。入井電纜5路，5路電源分別取自地面變電所的兩段上，在中央變電所31臺(tái)KYGZ-H-10型高壓開(kāi)關(guān)柜形成單母線分三段運(yùn)行，三段之間通過(guò)聯(lián)絡(luò)柜可互為備用，分別供至各采區(qū)變電所。

3.提升運(yùn)輸系統(tǒng)。主井井筒直徑為5.5米，選用一臺(tái)JKM4×4(I)E型多繩摩擦提升機(jī),電機(jī)功率2550千瓦，提升高度615米，用于原煤提升。副井井筒直徑為7.5米，裝備1.3噸礦車(chē)雙層四車(chē)一寬一窄罐籠，選用一臺(tái)JKM-3.25×4（I）E型多繩摩擦提升機(jī)，電機(jī)功率1250千瓦，提升高度569.17米，用于運(yùn)送物料、設(shè)備。輔助人行罐采用JKM-2.8×4（I）型多繩摩擦提升機(jī)，電機(jī)功率461千瓦，作為輔助提升設(shè)備，其作用為提升人員升、入井。

4.排水系統(tǒng)。井底設(shè)有一處集中排水水泵房，為-500中央水泵房。配備型號(hào)MD280-65×10（Z）自吸式礦用耐磨水泵5臺(tái)，兩臺(tái)工作、兩臺(tái)備用、一臺(tái)檢修。礦井涌水由五臺(tái)主排水泵經(jīng)兩條管路（一用一備）由井筒、工業(yè)廣場(chǎng)排至二道河。井底車(chē)場(chǎng)水倉(cāng)4個(gè)：礦井水倉(cāng)總?cè)萘?814立方米。

5.壓風(fēng)系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)有壓風(fēng)機(jī)房一座，安裝4臺(tái)SA375W型螺桿式壓風(fēng)機(jī)，總供風(fēng)量252m3/h。主干管路壓風(fēng)機(jī)房至副井入井段直徑8寸，長(zhǎng)度870米；井下主干管路直徑8寸，長(zhǎng)度1434米，6寸，長(zhǎng)度2450米，分支管路4寸，長(zhǎng)度23150米，分支管路2寸，長(zhǎng)度21200米。副井下兩翼分支各設(shè)置了一臺(tái)油水分離裝置。

6.灑水消防系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)有靜壓水池一處，容量800立方米，場(chǎng)外2號(hào)風(fēng)井有靜壓水池一處容量400立方米，礦井靜壓水池總?cè)萘?200立方米，至少可供井下6小時(shí)使用，并有防凍設(shè)施。主干管路副井段和2號(hào)風(fēng)井井筒段直徑6寸，長(zhǎng)度996米；井下主干管路直徑4寸，長(zhǎng)度10280米；分支管路直徑2寸，長(zhǎng)度28410米。供水管路的管徑與強(qiáng)度，能滿足該區(qū)段負(fù)載的水壓和水量的要求。

7.井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。安全監(jiān)控系統(tǒng)使用煤科總院沈陽(yáng)研究院生產(chǎn)的KJ999X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用江蘇三恒科技股份有限公司KT109-R型和KJ128型結(jié)合布置。壓風(fēng)自救系統(tǒng)和供水施救系統(tǒng)管路已延接到所有采掘工作面（距工作面不超30米）。通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)采用浙江大華DH-2000數(shù)字調(diào)度通訊系統(tǒng)，井下使用115臺(tái)本質(zhì)安全型防爆電話機(jī)。該礦井下設(shè)有3處自救器接力站并配備3個(gè)移動(dòng)式避難艙。

（四）礦井證照信息、管理機(jī)構(gòu)人員設(shè)置及持證情況

該礦證照齊全且均在有效期內(nèi)。采礦許可證（編號(hào)C1000002009081120035118），有效期至2031年4月30日，安全生產(chǎn)許可證（黑）MK安許證字[2004]0304，有效期至2022年9月29日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼912305007726002766），營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。該礦配備中級(jí)以上管理人員12人、各專(zhuān)業(yè)副總工程師6人，以上人員均已取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

（五）對(duì)事故工作面檢查情況 

      該礦中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道于7月15日開(kāi)始施工，雙鴨山礦業(yè)公司相關(guān)部室對(duì)該工作面共檢查12次，查出隱患問(wèn)題27條。其中該面9月25日揭露斷層后，雙礦公司相關(guān)部室對(duì)該面共檢查6次，提出隱患問(wèn)題13條，多次提出皮帶道幫頂破碎，存在頂板冒落危險(xiǎn)，要求停止掘進(jìn)并采取有效措施加強(qiáng)頂板支護(hù)。該礦針對(duì)檢查提出的要求于9月27日制定了《中一上采區(qū)16層一面皮帶道過(guò)斷層措施》，現(xiàn)場(chǎng)加打頂板錨索支護(hù)，并于10月30日制定了《中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層二次加強(qiáng)支護(hù)措施》，但在事故發(fā)生前該措施尚未組織實(shí)施。該皮帶道施工以來(lái)，該礦相關(guān)科室共對(duì)該面檢查38次，提出隱患問(wèn)題61條。9月25日揭露斷層后，相關(guān)科室對(duì)該面共檢查13次，提出隱患問(wèn)題30條。其中10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測(cè)科等五部門(mén)，對(duì)中一上采區(qū)16層一面皮帶道進(jìn)行了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收時(shí)，發(fā)現(xiàn)該巷道左側(cè)片幫嚴(yán)重、頂板下沉明顯、支護(hù)存在較大質(zhì)量問(wèn)題，驗(yàn)收組提出了整改意見(jiàn)要求補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，但現(xiàn)場(chǎng)并未按要求及時(shí)進(jìn)行整改。

二、事故基本情況 

（一）事故區(qū)域情況

1.區(qū)域位置。發(fā)生事故地點(diǎn)位于中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道H127#點(diǎn)前66米-102米處（圖1），該皮帶道設(shè)計(jì)長(zhǎng)度488m，支護(hù)斷面9.5m2，寬度3.8m，巷道高度2.5m。

圖1 事故區(qū)域平面圖

2.支護(hù)形式。揭斷層前，支護(hù)形式為“錨帶”支護(hù)，頂板打設(shè)4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿，錨桿間排距1.0m×1.0m，采用3.4m“W”型鋼帶；揭斷層后，支護(hù)形式為“錨網(wǎng)帶索”聯(lián)合支護(hù)，頂板打設(shè)4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿，錨桿間排距0.8m×1.0m，頂板打設(shè)兩排φ21.8mm×4.2m錨索，錨索間排距1.6m×2.0m。護(hù)幫支護(hù)，左幫打設(shè)3排、右?guī)痛蛟O(shè)2排φ18mm×2.0m麻花式樹(shù)脂錨桿，幫錨間排距0.8m×1.0m，打設(shè)支護(hù)區(qū)域采用3.4m“W”型鋼帶、掛金屬菱形網(wǎng)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

     頂板冒落范圍為H127#點(diǎn)前66米至102米，長(zhǎng)度36米，最大冒落寬度3.8米，冒落高度2.8-6.0米。皮帶道H127#點(diǎn)前66米處巷道開(kāi)始變形，66-87米及94-102米段半斷面充填（圖2），87-94米全斷面堵嚴(yán)（圖3、圖4），堵嚴(yán)段巷道頂?shù)装寰植看嬖谧冃维F(xiàn)象，側(cè)向擠壓現(xiàn)象明顯。事故波及范圍為冒落點(diǎn)里側(cè)皮帶道及切眼。中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道H127#點(diǎn)前102米至134米巷道支護(hù)情況完好，中一上采區(qū)邊界16層一面切眼H130#點(diǎn)至點(diǎn)前63米，施工切眼，切眼內(nèi)支護(hù)情況完好。事故地點(diǎn)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、供電系統(tǒng)斷電，工作面通訊聯(lián)絡(luò)線斷線。人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完好，工作面供水、壓風(fēng)管路完好，供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救設(shè)施完好。

（三）事故經(jīng)過(guò)

2019年11月4日零點(diǎn)班，東榮二礦入井作業(yè)人員238人。其中采煤54人、采煤安裝16人、掘進(jìn)101人、掘進(jìn)安裝6人，其他61人。采安隊(duì)8人在中一上采區(qū)16層一面皮帶順槽運(yùn)單體支柱、液壓泵和敷設(shè)高壓膠管。711隊(duì)7人負(fù)責(zé)中一上采區(qū)16層一面切眼掘進(jìn)工作。

       11月3日22時(shí)40分，711隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王貴成組織召開(kāi)班前會(huì)，出勤人員為王貴成、張新、劉美健、昝士剛、劉可民、郭宏偉、齊海峰共7人，會(huì)上布置現(xiàn)場(chǎng)工作任務(wù)：張新、劉美健、昝士剛3人負(fù)責(zé)打設(shè)炮眼，王貴成帶領(lǐng)劉可民、郭宏偉、齊海峰共4人負(fù)責(zé)領(lǐng)取火工品。23時(shí)20分左右，小班人員集體入井，張新、劉美健、昝士剛3人于11月4日00時(shí)10分左右進(jìn)入工作面打設(shè)炮眼。王貴成等人領(lǐng)完火工品放入工作面火工品存放箱后，各自分頭干活。3時(shí)20分左右70個(gè)炮眼全部打設(shè)完畢，3時(shí)40分左右開(kāi)始打設(shè)幫錨，3時(shí)50分左右?guī)湾^打設(shè)完畢。開(kāi)始出貨，由張新開(kāi)耙斗機(jī)，王貴成看守二臺(tái)皮帶頭，劉美健、劉可民、昝士剛清理切眼內(nèi)浮貨。3時(shí)55分齊海峰向王貴成匯報(bào)“皮帶道中部絞車(chē)不起車(chē)”，王貴成安排劉可民過(guò)來(lái)看守二臺(tái)皮帶，自己去查看絞車(chē)狀況，行至冒落區(qū)26米左右時(shí)發(fā)現(xiàn)下幫頂板掉渣，原地觀察2至3分鐘后開(kāi)始冒落大塊，立即后退撤離危險(xiǎn)區(qū)域并喊話發(fā)出警告，在退后20米左右時(shí)頂板巖石大面積冒落。

      4時(shí)08分，在中一上采區(qū)16層一面皮帶道作業(yè)的采安隊(duì)班長(zhǎng)劉海明聽(tīng)到聲響后發(fā)現(xiàn)皮帶道25千瓦絞車(chē)往里100米處頂板巖石冒落，立即電話向礦調(diào)度室匯報(bào)。通過(guò)查詢?nèi)藛T位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和虹膜考勤系統(tǒng)，核實(shí)中一上采區(qū)16層一面切眼有7名作業(yè)人員被困，分別為掘進(jìn)工王貴成、張新、劉可民、郭宏偉、昝士剛、劉美健6人，安檢員張志斌1人。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

      事故未造成人員傷亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失212720.68元。

三、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置

       11月4日5時(shí)30分，公司啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織搶險(xiǎn)救援，并成立事故應(yīng)急救援指揮部，公司董事長(zhǎng)宮延明擔(dān)任總指揮，副總經(jīng)理、總工程師孫久政任副總指揮，公司副總經(jīng)理、礦長(zhǎng)李春任井下現(xiàn)場(chǎng)指揮，指揮部下設(shè)井下?lián)岆U(xiǎn)、事故救援、技術(shù)保障、通訊聯(lián)絡(luò)、交通運(yùn)輸、治安保衛(wèi)、后勤保障、家屬安撫、安全保障等9個(gè)工作組，成立120余人的救援隊(duì)伍全力搶險(xiǎn)救援。結(jié)合實(shí)際研究制定了施救方案，由公司和礦相關(guān)人員組建4個(gè)工作組，分三班作業(yè)。 

       4日18時(shí)許，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司二級(jí)巡視員王守龍等3人趕到東榮二礦，結(jié)合險(xiǎn)情迅速成立了由王守龍、趙中超、張瑞庭、盧連寧、孫成坤五人組成的事故救援總指揮部，全面負(fù)責(zé)救援指揮決策等工作?？傊笓]部認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神，充分調(diào)動(dòng)龍煤集團(tuán)、雙鴨山礦業(yè)公司、雙鴨山市政府及所轄相關(guān)部門(mén)和單位力量，合力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。一是調(diào)整完善搶險(xiǎn)救援組織機(jī)構(gòu)，組長(zhǎng)由礦業(yè)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記、總工程師擔(dān)任，下設(shè)搶險(xiǎn)組、現(xiàn)場(chǎng)救援組、技術(shù)保障組、家屬安撫組、輿情管控組等11個(gè)工作組；二是加快恢復(fù)巷道，用小斷面架棚方式安全迅速打開(kāi)搶險(xiǎn)通道；三是安排專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管打鉆和恢復(fù)巷道工作，防止次生事故發(fā)生；四是在冒落區(qū)外10米向開(kāi)切眼處打鉆，預(yù)計(jì)施工長(zhǎng)度100米、10小時(shí)打透，第一時(shí)間打開(kāi)供應(yīng)給養(yǎng)和聯(lián)絡(luò)通道；五是龍煤集團(tuán)及所屬煤礦，全面排查安全隱患。東榮二礦停產(chǎn)整頓，抽調(diào)精干人員參與搶險(xiǎn)救援，其他人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

      4日18時(shí)23分，現(xiàn)場(chǎng)救援人員通過(guò)敲擊壓風(fēng)管路與被困人員取得聯(lián)系，并與被困當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)王貴成喊話獲知被困7人狀態(tài)良好。事故救援總指揮部研究決定進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整救援方案：一是集中力量恢復(fù)冒落區(qū)巷道；二是繼續(xù)在冒落區(qū)后部10米處右側(cè)巷幫煤體施工鉆孔；三是停止事故巷道下方南二下-500回風(fēng)巷打鉆工作。 

      5日2時(shí)50分，用灌水的辦法確認(rèn)巷道到工作面的水管暢通后，采取熱熔管串接引入油絲繩的辦法穿過(guò)水管，把油絲繩一端送到冒頂區(qū)域內(nèi)側(cè)被困人員手中，被困人員通過(guò)拉扯油絲繩獲得火腿腸等食物補(bǔ)給。

       5日3時(shí)20分，恢復(fù)與被困人員電話通訊，進(jìn)一步確認(rèn)了7人身體和精神狀態(tài)良好。及時(shí)組織家屬與被困人員通話，互相安撫情緒，使被困礦工堅(jiān)定了脫險(xiǎn)信心。

      5日11時(shí)37分，打通冒落區(qū)巷道救援通道；11時(shí)50分，第一名被困人員從冒落區(qū)自行走出；11時(shí)55分，最后一名被困人員從冒落區(qū)自行走出,被困人員全部安全脫險(xiǎn)。

       5日12時(shí)40分，涉險(xiǎn)7名礦工全部安全升井，并由救護(hù)車(chē)送至雙礦公司醫(yī)院及市人民醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。

本次救援共累計(jì)恢復(fù)冒落區(qū)巷道30.1米，施工鉆孔85米。

（二）事故信息報(bào)告及響應(yīng)

       11月4日4時(shí)08分，東榮二礦調(diào)度員毛英鑫接到采安隊(duì)班長(zhǎng)劉海明匯報(bào)，得知中一上采區(qū)16層一面皮帶道25千瓦絞車(chē)往里100米處冒頂，立即通知礦長(zhǎng)李春、總工程師慕楊、安全副礦長(zhǎng)于戰(zhàn)友、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)宋福邦等相關(guān)人員。礦相關(guān)人員初步了解情況后，于4時(shí)47分向公司安全生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)711隊(duì)冒頂事故。同時(shí)，李春礦長(zhǎng)下令啟動(dòng)礦應(yīng)急救援預(yù)案，成立應(yīng)急指揮部。公司安全生產(chǎn)指揮中心接到事故匯報(bào)后，立即安排救護(hù)隊(duì)出隊(duì)到二礦，并匯報(bào)公司安全生產(chǎn)指揮中心主任孫義、生產(chǎn)副總經(jīng)理趙維國(guó)（主管采煤）、總工程師孫久政、生產(chǎn)副總經(jīng)理李強(qiáng)（主管掘進(jìn)）、安全副總經(jīng)理劉金樣等相關(guān)人員。同時(shí)，孫義通知黨委書(shū)記趙生，董事長(zhǎng)、總經(jīng)理宮延明。11月4日5時(shí)22分匯報(bào)龍煤調(diào)度室，11月4日5時(shí)30分啟動(dòng)公司應(yīng)急救援預(yù)案，11月4日6時(shí)40分匯報(bào)哈東分局。

（三）被困人員救治情況

11月5日12時(shí)40分，涉險(xiǎn)7名礦工全部安全升井，并由救護(hù)車(chē)送至雙鴨山礦業(yè)公司醫(yī)院及市人民醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。截至11月11日15時(shí)，經(jīng)檢查確認(rèn)健康后，7名礦工全部出院。

四、事故原因、性質(zhì)和類(lèi)別

（一）直接原因

中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層處受高水平應(yīng)力影響①，原支護(hù)失效，補(bǔ)充支護(hù)不及時(shí)，頂板離層、脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。認(rèn)定依據(jù)如下：

1.斷層與高水平應(yīng)力影響

中一上采區(qū)16層一面皮帶道整體處于F9斷層下盤(pán)，平均間距35米；同時(shí)自巷道H127#點(diǎn)前65米位置起揭露了一條平行巷道走向、落差在0.9m-3.0m、走向240°、傾向150°、傾角73°的正斷層，斷層位于巷道左幫附近；東榮二礦最大水平應(yīng)力為35.96Mpa，方向北西-南東向，角度為146.31°，與中一上采區(qū)16層一面皮帶道基本呈垂直分布，對(duì)巷道整體穩(wěn)定性影響較大。-

2.未及時(shí)落實(shí)巷道補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)措施

涉險(xiǎn)事故發(fā)生前，涉險(xiǎn)事故區(qū)域已出現(xiàn)頂板下沉現(xiàn)象，局部累計(jì)下沉量已達(dá)0.3米；礦方根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況制定了巷道被動(dòng)補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)方案，并開(kāi)始組織實(shí)施，但在事故發(fā)生前尚未進(jìn)行。

（二）責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

1.東榮二礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

（1）安全思想還沒(méi)有筑牢。東榮二礦部分領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)意識(shí)還不強(qiáng)，安全第一的思想樹(shù)得還不牢靠，導(dǎo)致有的干部職工放松了安全警惕性，存在著麻痹僥幸心理。尤其是近一時(shí)期，上級(jí)多次下發(fā)安全文件，要求嚴(yán)格、目標(biāo)明確，而各級(jí)干部領(lǐng)會(huì)文件精神還不深、還不透，對(duì)安全形勢(shì)的重要性、嚴(yán)峻性認(rèn)識(shí)還不足，對(duì)個(gè)別區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)存在著誤判，沒(méi)有做到超前研判。

（2）安全管理不到位。一是掘進(jìn)安全技術(shù)措施落實(shí)不到位?！吨幸簧喜蓞^(qū)16層一面皮帶道斷層二次加強(qiáng)支護(hù)措施》已于10月31日完成審批，711隊(duì)皮帶道雖然已經(jīng)往井下運(yùn)送單體、液壓泵等物料，準(zhǔn)備加強(qiáng)支護(hù)，但截至11月4日事故發(fā)生，仍未落實(shí)二次加強(qiáng)支護(hù)措施。二是安全隱患排查閉合整改不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條①規(guī)定，各級(jí)安全管理人員對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的落實(shí)情況監(jiān)督不力，特別是10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測(cè)科等五部門(mén)，對(duì)中一上采區(qū)16層一面皮帶道進(jìn)行了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)該巷道左側(cè)片幫嚴(yán)重、頂板下沉明顯、支護(hù)存在較大質(zhì)量問(wèn)題，驗(yàn)收組提出了整改意見(jiàn)要求補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，但現(xiàn)場(chǎng)并未按要求及時(shí)進(jìn)行整改，隱患閉合整改不力。三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。段隊(duì)干部重生產(chǎn)、輕安全，對(duì)皮帶道現(xiàn)場(chǎng)存在的片幫和頂板下沉安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查消除，違反《掘進(jìn)隊(duì)生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)崗位責(zé)任制》第9條①規(guī)定，違章指揮，冒然安排小班人員正常進(jìn)尺，工人冒險(xiǎn)進(jìn)入迎頭作業(yè)

（3）安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位②。東榮二礦日常安全思想教育不到位，員工班前教育、安全生產(chǎn)群眾監(jiān)督教育和安全培訓(xùn)工作針對(duì)性不夠、實(shí)用性不足。工人安全意識(shí)差，違反《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款③規(guī)定，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，在施工過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和相關(guān)安全管理制度的規(guī)定。

（4）技術(shù)管理不到位。一是《中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道作業(yè)規(guī)程》、《中一上采區(qū)16層一面皮帶道過(guò)斷層措施》過(guò)斷層區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)適應(yīng)性較差。支護(hù)設(shè)計(jì)主要采用工程類(lèi)比法和常規(guī)計(jì)算公式進(jìn)行的設(shè)計(jì)研究，其中頂板錨索支護(hù)設(shè)計(jì)為φ22mm×4.2m、間排距為1.6m×2.0m，但在該區(qū)域適應(yīng)性較差，支護(hù)設(shè)計(jì)存在缺陷。二是東榮二礦生產(chǎn)部門(mén)業(yè)務(wù)保安責(zé)任不到位，對(duì)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、工藝設(shè)計(jì)、技術(shù)措施指導(dǎo)服務(wù)不力；現(xiàn)場(chǎng)地質(zhì)條件出現(xiàn)重大變化，沒(méi)有及時(shí)組織相關(guān)技術(shù)人員開(kāi)展有效及充分的技術(shù)論證，僅憑經(jīng)驗(yàn)采取頂板加強(qiáng)支護(hù)措施，頂板下沉未及時(shí)得到有效控制。三是在中一上采區(qū)16層一面皮帶道內(nèi)僅有頂板離層監(jiān)測(cè)，間距為100米，在涉險(xiǎn)事故巷道區(qū)域未布設(shè)測(cè)定點(diǎn)，頂板預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作不到位，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)不能及時(shí)預(yù)警。

（5）安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制建設(shè)和執(zhí)行不到位。該礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估不認(rèn)真、不全面、不細(xì)致。中一上采區(qū)16層皮帶道沿?cái)鄬邮┕ご嬖谥ёo(hù)失效、頂板冒落的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、管控不到位，出現(xiàn)頂板破碎、巷道嚴(yán)重變形隱患沒(méi)有采取有效措施予以消除。隱患排查治理不及時(shí)、不徹底。

2.雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司監(jiān)督檢查不到位

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)東榮二礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條①及公司《生產(chǎn)技術(shù)部安全生產(chǎn)責(zé)任制》第六條、《安全監(jiān)察局掘進(jìn)監(jiān)察處處長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制》第五條②規(guī)定，有關(guān)部門(mén)10月中下旬對(duì)東榮二礦711隊(duì)工作面安全生產(chǎn)技術(shù)管理指導(dǎo)工作不到位，對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制的指導(dǎo)和審查不到位，未對(duì)安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查，安全隱患排查治理工作管理不力。

（三）事故類(lèi)別

頂板事故。

（四）事故地點(diǎn)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故地點(diǎn)在中一上采區(qū)邊界16#層一面皮帶道H127#點(diǎn)前66米至102米處。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政務(wù)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分責(zé)任人員（23人）

1.張新，男，東榮二礦711隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，交接班時(shí)排查隱患不認(rèn)真，未在接班后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全排查和安全確認(rèn)，對(duì)皮帶道現(xiàn)場(chǎng)存在片幫和頂板下沉隱患重視不夠，未能及時(shí)排查處理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定第（一）項(xiàng)①，建議給予撤職處分。

2.王貴成，男，中共黨員，東榮二礦711隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)皮帶道現(xiàn)場(chǎng)存在片幫和頂板下沉隱患問(wèn)題未能及時(shí)排查處理，違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.馮俊英，男，中共黨員，東榮二礦711隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，711隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)10月29日礦驗(yàn)收組提出的皮帶道片幫嚴(yán)重、支護(hù)存在較大質(zhì)量等問(wèn)題未按要求及時(shí)進(jìn)行整改，作業(yè)規(guī)程措施貫徹、落實(shí)、執(zhí)行不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定第（一）項(xiàng)，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.韓忠雙，男，中共黨員，東榮二礦711隊(duì)黨支部書(shū)記，負(fù)責(zé)711隊(duì)的安全思想教育、安全培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)工人安全思想教育和安全培訓(xùn)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定①，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。

5.霍天鵬，男，東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)室技術(shù)員，負(fù)責(zé)711隊(duì)技術(shù)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，711隊(duì)皮帶道安全技術(shù)措施中過(guò)斷層區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)適應(yīng)性較差，對(duì)皮帶道支護(hù)措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

6.張振海，男，中共黨員，東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)室主管（代理），負(fù)責(zé)掘進(jìn)安全技術(shù)規(guī)程審批、監(jiān)督實(shí)施。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)711隊(duì)皮帶道安全技術(shù)措施中補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)適應(yīng)性較差問(wèn)題審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)規(guī)程、措施現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.林冠群，男，中共黨員，東榮二礦市場(chǎng)化辦公室主任（兼管生產(chǎn)技術(shù)部礦壓室），負(fù)責(zé)全礦礦壓管理、監(jiān)測(cè)等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)711隊(duì)皮帶道巷道異常情況監(jiān)測(cè)預(yù)警不力，礦壓監(jiān)測(cè)分析不到位，未能在涉險(xiǎn)事故發(fā)生前準(zhǔn)確掌握巷道變形情況并指導(dǎo)生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

8.曹龍，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處副主任，負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全檢查不到位，隱患閉合整改不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

9.史曉明，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處技術(shù)員，負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)711隊(duì)皮帶道加強(qiáng)支護(hù)等安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)排查、管控監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

10.李紅軍，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處主任，負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處全面工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)711隊(duì)皮帶道存在片幫冒頂危險(xiǎn)問(wèn)題失察，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，隱患閉合整改不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

11.張恩俊，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處黨支部書(shū)記，負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處安全思想教育、安全培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

12.李莫巖，男，中共黨員，東榮二礦掘進(jìn)副總工程師，負(fù)責(zé)協(xié)助掘進(jìn)副礦長(zhǎng)抓掘進(jìn)技術(shù)和掘進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)掘進(jìn)技術(shù)方案制定和《作業(yè)規(guī)程》、安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)711隊(duì)技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，加強(qiáng)支護(hù)措施督促落實(shí)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

13.范榮彬，男，中共黨員，東榮二礦安全副總工程師，負(fù)責(zé)協(xié)助安全副礦長(zhǎng)抓全礦安全及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)安全監(jiān)察處檢查指導(dǎo)不到位，隱患閉合不力問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

14.莫永勝，男，中共黨員，東榮二礦地測(cè)副總工程師，負(fù)責(zé)協(xié)助總工程師抓全礦地質(zhì)測(cè)量管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

15.宋福邦，男，中共黨員，東榮二礦掘進(jìn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦掘進(jìn)管理、隱患排查治理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，掘進(jìn)管理工作不力，掘進(jìn)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)排查不全面、不細(xì)致，隱患排查治理不及時(shí)、不徹底，對(duì)711隊(duì)皮帶道存在嚴(yán)重片幫冒頂隱患未果斷采取措施停工整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16.于戰(zhàn)友，男，中共黨員，東榮二礦黨委委員、安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)安全監(jiān)察處檢查指導(dǎo)不到位，隱患閉合不力問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

17.慕楊，男，中共黨員，東榮二礦黨委委員、總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，掘進(jìn)技術(shù)管理工作不力，對(duì)分管部門(mén)履職情況的督促檢查不力，對(duì)過(guò)斷層區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)措施把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)711隊(duì)皮帶道規(guī)程措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予記過(guò)處分。

18.孟廣軍，男，中共黨員，東榮二礦黨委副書(shū)記，負(fù)責(zé)協(xié)助黨委書(shū)記抓煤礦安全教育培訓(xùn)、安全文化建設(shè)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)職工日常安全思想教育、安全培訓(xùn)不到位問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項(xiàng)①，建議對(duì)其誡勉談話。

19.付玉坤，男，中共黨員，東榮二礦黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)煤東榮二礦安全教育培訓(xùn)、安全文化建設(shè)工作，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的原則與礦長(zhǎng)共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，履行安全生產(chǎn)職責(zé)。對(duì)職工安全思想教育、安全培訓(xùn)不到位問(wèn)題失察，對(duì)掘進(jìn)系統(tǒng)安全管理存在的問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)其誡勉談話。

20.李孝勝，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察局駐礦三處處長(zhǎng)（東榮二礦駐礦），負(fù)責(zé)監(jiān)督監(jiān)察東榮二礦安全綜合管理工作。未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，駐礦安全監(jiān)督檢查不到位，安全隱患排查工作管理不力，對(duì)東榮二礦存在的安全管理問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予警告處分。

21.張玉軍，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦掘進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，掘進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)管理工作不到位，對(duì)東榮二礦掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程措施指導(dǎo)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項(xiàng)，建議對(duì)其誡勉談話。

22.付淼，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)公司安全監(jiān)察局掘進(jìn)監(jiān)察處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦掘進(jìn)工作面的安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全隱患排查工作管理不力，對(duì)東榮二礦掘進(jìn)系統(tǒng)存在的安全管理問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項(xiàng)，建議對(duì)其誡勉談話。

23.李春，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司黨委委員、副總經(jīng)理兼東榮二礦礦長(zhǎng)，是煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。對(duì)煤礦安全管理、隱患排查工作部署安排落實(shí)不到位，對(duì)掘進(jìn)系統(tǒng)安全管理不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)- 26 -

定》第十二條第（七）項(xiàng)規(guī)定，建議給予警告處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)①規(guī)定，建議對(duì)東榮二礦處人民幣30萬(wàn)元罰款。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）東榮二礦部分領(lǐng)導(dǎo)干部安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

東榮二礦沒(méi)有擺正安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系，沒(méi)有牢固樹(shù)立紅線意識(shí)和底線思維，部分領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)于國(guó)家煤礦安監(jiān)局、省安委辦、龍煤集團(tuán)和雙礦公司關(guān)于“思想不放松、責(zé)任不落空、力度不減弱、標(biāo)準(zhǔn)不降低”的要求重視不到位，存在“重生產(chǎn)、輕安全”思想；安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制建設(shè)和執(zhí)行不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、管控不到位。事故冒頂區(qū)域未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施二次加強(qiáng)支護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督閉合落實(shí)不到位，安全隱患閉合整改流于形式；規(guī)程措施編制缺少針對(duì)性業(yè)務(wù)指導(dǎo)和充分科學(xué)論證，審批把關(guān)不嚴(yán)，礦壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)不到位；安全培訓(xùn)、教育缺乏實(shí)效，從業(yè)人員安全意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現(xiàn)場(chǎng)管理和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，不能自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司日常管理不到位，監(jiān)督-27 -

檢查存在漏洞

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司安全和技術(shù)管理部門(mén)對(duì)東榮二礦掘進(jìn)系統(tǒng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施指導(dǎo)和審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)安全技術(shù)措施落實(shí)缺乏有效的監(jiān)督檢查；對(duì)東榮二礦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作不力，對(duì)煤礦潛在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患缺乏準(zhǔn)確判斷，對(duì)日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題跟蹤閉合整改不到位。

七、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)做好煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感

（二）全面強(qiáng)化安全管理，加大隱患排查和安全監(jiān)管力度

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司要組織所屬煤礦全面開(kāi)展隱患排查，認(rèn)真對(duì)照《煤礦全面安全“體檢”自檢表》開(kāi)展自檢自改，做到橫向到邊、縱向到底，不留死角，嚴(yán)格督促安全隱患問(wèn)題整改，并認(rèn)真跟蹤問(wèn)效。東榮二礦要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，健全安全管理機(jī)構(gòu)，配齊各專(zhuān)業(yè)安全管理和各崗位作業(yè)人員，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制貫徹執(zhí)行和考核獎(jiǎng)懲，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)問(wèn)責(zé)制度。雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司和東榮二礦要強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，健全完善對(duì)安全監(jiān)督檢查人員履職情況監(jiān)督和考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高履職能力；要遵循“嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、重細(xì)節(jié)、依程序、求閉合”的檢查方針，進(jìn)一步加大對(duì)安全生產(chǎn)薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)的檢查力度，加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，尤其要加強(qiáng)過(guò)斷層、破碎帶等較大安全風(fēng)險(xiǎn)工程針對(duì)性安全措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處“三違”行為，確保兌規(guī)作業(yè)。

（三）加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)工作

東榮二礦要嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》要求，對(duì)安全生產(chǎn)管理人員、班組長(zhǎng)、特種作業(yè)人員分專(zhuān)業(yè)開(kāi)展針對(duì)性的安全培訓(xùn)和教育，理論和實(shí)操考試題設(shè)專(zhuān)人審查把關(guān)，確保培訓(xùn)、教育工作認(rèn)真開(kāi)展，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現(xiàn)場(chǎng)管理和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。特別是要以這次事故為警示教材，進(jìn)一步增強(qiáng)干部職工的識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、辯風(fēng)險(xiǎn)、避風(fēng)險(xiǎn)的能力，著重加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)、隱患治理、應(yīng)急處置、逃生自救等方面的宣傳教育和培訓(xùn)，堅(jiān)決做到干部不違章指揮，工人不違章作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)不安全、不生產(chǎn)。

（四）加強(qiáng)技術(shù)管理工作，強(qiáng)化技術(shù)管理體系建設(shè)

東榮二礦一是要組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高作業(yè)規(guī)程編制質(zhì)量和水平，要重點(diǎn)加強(qiáng)工作面過(guò)斷層、破碎帶時(shí)對(duì)支護(hù)方式可靠性和安全性進(jìn)行分析研判，加強(qiáng)地質(zhì)分析，通過(guò)超前鉆探與物探相結(jié)合的方式探明未知區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造情況，要加強(qiáng)對(duì)規(guī)程措施審批和審查工作。二是要加大對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的督查、檢查力度，嚴(yán)格做到按設(shè)計(jì)組織施工、以規(guī)程指導(dǎo)生產(chǎn)，嚴(yán)抓作業(yè)規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，確保兌規(guī)作業(yè)。三是要加強(qiáng)礦壓預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，上齊頂板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀和頂板離層儀，特殊地點(diǎn)增設(shè)監(jiān)測(cè)手段，及時(shí)掌握礦壓顯現(xiàn)和頂板離層位移情況，為頂板管理和維護(hù)提供真實(shí)可靠的資料，保證安全技術(shù)措施編制有針對(duì)性、實(shí)用性、可操作性。真正發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警作用。

（五）健全完善安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司及所屬各煤礦要堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、關(guān)口前移，全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，進(jìn)一步強(qiáng)化隱患排查治理。要切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，認(rèn)真開(kāi)展年度風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，做到全方位、全過(guò)程辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，分級(jí)、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)落實(shí)管控責(zé)任和措施。消除重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控盲區(qū)，把可能導(dǎo)致的后果限制在可防、可控范圍之內(nèi)。進(jìn)一步細(xì)化隱患排查事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次，規(guī)范隱患排查、登記、治理、監(jiān)督、銷(xiāo)號(hào)全過(guò)程自查自改自報(bào)閉環(huán)管理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患，根據(jù)安全隱患分級(jí)、分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照“五定”原則制定切實(shí)可行的治理方案，實(shí)施隱患排查治理閉環(huán)管理。