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黑龍江龍煤雙鴨山礦業(yè)“11·4”較大頂板涉險(xiǎn)事故調(diào)查報(bào)告

 2019年11月4日4時(shí)0分,黑龍江龍煤雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司東榮二礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)東榮二礦)發(fā)生一起較大頂板涉險(xiǎn)事故,造成7人被困。

一、事故企業(yè)基本情況

(一)煤礦基本情況

東榮二礦隸屬于龍煤集團(tuán)所屬的雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司,該礦位于雙鴨山市集賢縣境內(nèi),距市區(qū)58公里,井田面積26.16平方公里。該礦1990年12月開(kāi)工建設(shè),1995年正式投產(chǎn),核定生產(chǎn)能力260萬(wàn)噸/年。

(二)礦井開(kāi)拓、開(kāi)采、地質(zhì)情況

     該礦采用立井、單水平、集中大巷、分區(qū)石門(mén)開(kāi)拓方式,生產(chǎn)水平為-500米水平。礦井共有4個(gè)井筒:主井、副井、一號(hào)風(fēng)井、二號(hào)風(fēng)井,目前共有7個(gè)采區(qū),4個(gè)生產(chǎn)采區(qū)分別是:東二上采區(qū)、南四上采區(qū)、南二中采區(qū)、中一上采區(qū);2個(gè)準(zhǔn)備采區(qū)分別是:南二下采區(qū)、東二下采區(qū);1個(gè)開(kāi)拓采區(qū)西一下采區(qū)??刹擅簩?6層煤,目前開(kāi)采16、17、18、24號(hào)層。截止2018年末可采儲(chǔ)量剩余10581.6萬(wàn)噸,服務(wù)年限29.1年。礦井絕對(duì)瓦斯涌出量2.7046m3/min,相對(duì)瓦斯涌出量0.6037m3/t,為低瓦斯礦井。礦井最大涌水量260m3/h。正常涌水量220-240m3/h,水文地質(zhì)條件中等。礦井所有開(kāi)采煤層進(jìn)行煤層自燃傾向性鑒定,鑒定結(jié)果為容易自燃和自燃煤層?,F(xiàn)開(kāi)采的煤層沖擊危險(xiǎn)性經(jīng)山東科技大學(xué)評(píng)價(jià)為無(wú)沖擊危險(xiǎn)。

(三)生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.通風(fēng)系統(tǒng)。采用兩翼對(duì)角式通風(fēng),通風(fēng)方法為抽出式。入回風(fēng)井筒共計(jì)4條,2條入風(fēng)井分別是主井、副井,2條回風(fēng)井分別是一號(hào)風(fēng)井、二號(hào)風(fēng)井。礦井總?cè)腼L(fēng)量12304m3/min,總排風(fēng)量12917m3/min,礦井總進(jìn)風(fēng)量比109.6%,有效風(fēng)量率88.7%。

2.供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路60千瓦供電,其中紅東甲線來(lái)自紅興隆變電所,榮集線電源來(lái)自長(zhǎng)安變電所。地面高壓負(fù)荷均采用6千瓦電壓供電。井下中央變電所設(shè)在副井井底車(chē)場(chǎng)并與主排水泵房組成聯(lián)合硐室,高壓及低壓均為單母線分段接線方式。入井電纜5路,5路電源分別取自地面變電所的兩段上,在中央變電所31臺(tái)KYGZ-H-10型高壓開(kāi)關(guān)柜形成單母線分三段運(yùn)行,三段之間通過(guò)聯(lián)絡(luò)柜可互為備用,分別供至各采區(qū)變電所。

3.提升運(yùn)輸系統(tǒng)。主井井筒直徑為5.5米,選用一臺(tái)JKM4×4(I)E型多繩摩擦提升機(jī),電機(jī)功率2550千瓦,提升高度615米,用于原煤提升。副井井筒直徑為7.5米,裝備1.3噸礦車(chē)雙層四車(chē)一寬一窄罐籠,選用一臺(tái)JKM-3.25×4(I)E型多繩摩擦提升機(jī),電機(jī)功率1250千瓦,提升高度569.17米,用于運(yùn)送物料、設(shè)備。輔助人行罐采用JKM-2.8×4(I)型多繩摩擦提升機(jī),電機(jī)功率461千瓦,作為輔助提升設(shè)備,其作用為提升人員升、入井。

4.排水系統(tǒng)。井底設(shè)有一處集中排水水泵房,為-500中央水泵房。配備型號(hào)MD280-65×10(Z)自吸式礦用耐磨水泵5臺(tái),兩臺(tái)工作、兩臺(tái)備用、一臺(tái)檢修。礦井涌水由五臺(tái)主排水泵經(jīng)兩條管路(一用一備)由井筒、工業(yè)廣場(chǎng)排至二道河。井底車(chē)場(chǎng)水倉(cāng)4個(gè):礦井水倉(cāng)總?cè)萘?814立方米。

5.壓風(fēng)系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)有壓風(fēng)機(jī)房一座,安裝4臺(tái)SA375W型螺桿式壓風(fēng)機(jī),總供風(fēng)量252m3/h。主干管路壓風(fēng)機(jī)房至副井入井段直徑8寸,長(zhǎng)度870米;井下主干管路直徑8寸,長(zhǎng)度1434米,6寸,長(zhǎng)度2450米,分支管路4寸,長(zhǎng)度23150米,分支管路2寸,長(zhǎng)度21200米。副井下兩翼分支各設(shè)置了一臺(tái)油水分離裝置。

6.灑水消防系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)有靜壓水池一處,容量800立方米,場(chǎng)外2號(hào)風(fēng)井有靜壓水池一處容量400立方米,礦井靜壓水池總?cè)萘?200立方米,至少可供井下6小時(shí)使用,并有防凍設(shè)施。主干管路副井段和2號(hào)風(fēng)井井筒段直徑6寸,長(zhǎng)度996米;井下主干管路直徑4寸,長(zhǎng)度10280米;分支管路直徑2寸,長(zhǎng)度28410米。供水管路的管徑與強(qiáng)度,能滿足該區(qū)段負(fù)載的水壓和水量的要求。

7.井下安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)。安全監(jiān)控系統(tǒng)使用煤科總院沈陽(yáng)研究院生產(chǎn)的KJ999X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)采用江蘇三恒科技股份有限公司KT109-R型和KJ128型結(jié)合布置。壓風(fēng)自救系統(tǒng)和供水施救系統(tǒng)管路已延接到所有采掘工作面(距工作面不超30米)。通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)采用浙江大華DH-2000數(shù)字調(diào)度通訊系統(tǒng),井下使用115臺(tái)本質(zhì)安全型防爆電話機(jī)。該礦井下設(shè)有3處自救器接力站并配備3個(gè)移動(dòng)式避難艙。

(四)礦井證照信息、管理機(jī)構(gòu)人員設(shè)置及持證情況

該礦證照齊全且均在有效期內(nèi)。采礦許可證(編號(hào)C1000002009081120035118),有效期至2031年4月30日,安全生產(chǎn)許可證(黑)MK安許證字[2004]0304,有效期至2022年9月29日,營(yíng)業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會(huì)信用代碼912305007726002766),營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。該礦配備中級(jí)以上管理人員12人、各專(zhuān)業(yè)副總工程師6人,以上人員均已取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

(五)對(duì)事故工作面檢查情況 

      該礦中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道于7月15日開(kāi)始施工,雙鴨山礦業(yè)公司相關(guān)部室對(duì)該工作面共檢查12次,查出隱患問(wèn)題27條。其中該面9月25日揭露斷層后,雙礦公司相關(guān)部室對(duì)該面共檢查6次,提出隱患問(wèn)題13條,多次提出皮帶道幫頂破碎,存在頂板冒落危險(xiǎn),要求停止掘進(jìn)并采取有效措施加強(qiáng)頂板支護(hù)。該礦針對(duì)檢查提出的要求于9月27日制定了《中一上采區(qū)16層一面皮帶道過(guò)斷層措施》,現(xiàn)場(chǎng)加打頂板錨索支護(hù),并于10月30日制定了《中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層二次加強(qiáng)支護(hù)措施》,但在事故發(fā)生前該措施尚未組織實(shí)施。該皮帶道施工以來(lái),該礦相關(guān)科室共對(duì)該面檢查38次,提出隱患問(wèn)題61條。9月25日揭露斷層后,相關(guān)科室對(duì)該面共檢查13次,提出隱患問(wèn)題30條。其中10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測(cè)科等五部門(mén),對(duì)中一上采區(qū)16層一面皮帶道進(jìn)行了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收時(shí),發(fā)現(xiàn)該巷道左側(cè)片幫嚴(yán)重、頂板下沉明顯、支護(hù)存在較大質(zhì)量問(wèn)題,驗(yàn)收組提出了整改意見(jiàn)要求補(bǔ)強(qiáng)支護(hù),但現(xiàn)場(chǎng)并未按要求及時(shí)進(jìn)行整改。

二、事故基本情況 

(一)事故區(qū)域情況

1.區(qū)域位置。發(fā)生事故地點(diǎn)位于中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道H127#點(diǎn)前66米-102米處(圖1),該皮帶道設(shè)計(jì)長(zhǎng)度488m,支護(hù)斷面9.5m2,寬度3.8m,巷道高度2.5m。

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1 事故區(qū)域平面圖

2.支護(hù)形式。揭斷層前,支護(hù)形式為錨帶支護(hù),頂板打設(shè)4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿,錨桿間排距1.0m×1.0m,采用3.4mW型鋼帶;揭斷層后,支護(hù)形式為錨網(wǎng)帶索聯(lián)合支護(hù),頂板打設(shè)4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿,錨桿間排距0.8m×1.0m,頂板打設(shè)兩排φ21.8mm×4.2m錨索,錨索間排距1.6m×2.0m。護(hù)幫支護(hù),左幫打設(shè)3排、右?guī)痛蛟O(shè)2排φ18mm×2.0m麻花式樹(shù)脂錨桿,幫錨間排距0.8m×1.0m,打設(shè)支護(hù)區(qū)域采用3.4mW型鋼帶、掛金屬菱形網(wǎng)。

(二)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

     頂板冒落范圍為H127#點(diǎn)前66米至102米,長(zhǎng)度36米,最大冒落寬度3.8米,冒落高度2.8-6.0米。皮帶道H127#點(diǎn)前66米處巷道開(kāi)始變形,66-87米及94-102米段半斷面充填(圖2),87-94米全斷面堵嚴(yán)(圖3、圖4),堵嚴(yán)段巷道頂?shù)装寰植看嬖谧冃维F(xiàn)象,側(cè)向擠壓現(xiàn)象明顯。事故波及范圍為冒落點(diǎn)里側(cè)皮帶道及切眼。中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道H127#點(diǎn)前102米至134米巷道支護(hù)情況完好,中一上采區(qū)邊界16層一面切眼H130#點(diǎn)至點(diǎn)前63米,施工切眼,切眼內(nèi)支護(hù)情況完好。事故地點(diǎn)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、供電系統(tǒng)斷電,工作面通訊聯(lián)絡(luò)線斷線。人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完好,工作面供水、壓風(fēng)管路完好,供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救設(shè)施完好。

(三)事故經(jīng)過(guò)

2019年11月4日零點(diǎn)班,東榮二礦入井作業(yè)人員238人。其中采煤54人、采煤安裝16人、掘進(jìn)101人、掘進(jìn)安裝6人,其他61人。采安隊(duì)8人在中一上采區(qū)16層一面皮帶順槽運(yùn)單體支柱、液壓泵和敷設(shè)高壓膠管。711隊(duì)7人負(fù)責(zé)中一上采區(qū)16層一面切眼掘進(jìn)工作。

 

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       11月3日22時(shí)40分,711隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王貴成組織召開(kāi)班前會(huì),出勤人員為王貴成、張新、劉美健、昝士剛、劉可民、郭宏偉、齊海峰共7人,會(huì)上布置現(xiàn)場(chǎng)工作任務(wù):張新、劉美健、昝士剛3人負(fù)責(zé)打設(shè)炮眼,王貴成帶領(lǐng)劉可民、郭宏偉、齊海峰共4人負(fù)責(zé)領(lǐng)取火工品。23時(shí)20分左右,小班人員集體入井,張新、劉美健、昝士剛3人于11月4日00時(shí)10分左右進(jìn)入工作面打設(shè)炮眼。王貴成等人領(lǐng)完火工品放入工作面火工品存放箱后,各自分頭干活。3時(shí)20分左右70個(gè)炮眼全部打設(shè)完畢,3時(shí)40分左右開(kāi)始打設(shè)幫錨,3時(shí)50分左右?guī)湾^打設(shè)完畢。開(kāi)始出貨,由張新開(kāi)耙斗機(jī),王貴成看守二臺(tái)皮帶頭,劉美健、劉可民、昝士剛清理切眼內(nèi)浮貨。3時(shí)55分齊海峰向王貴成匯報(bào)皮帶道中部絞車(chē)不起車(chē),王貴成安排劉可民過(guò)來(lái)看守二臺(tái)皮帶,自己去查看絞車(chē)狀況,行至冒落區(qū)26米左右時(shí)發(fā)現(xiàn)下幫頂板掉渣,原地觀察2至3分鐘后開(kāi)始冒落大塊,立即后退撤離危險(xiǎn)區(qū)域并喊話發(fā)出警告,在退后20米左右時(shí)頂板巖石大面積冒落。

      4時(shí)08分,在中一上采區(qū)16層一面皮帶道作業(yè)的采安隊(duì)班長(zhǎng)劉海明聽(tīng)到聲響后發(fā)現(xiàn)皮帶道25千瓦絞車(chē)往里100米處頂板巖石冒落,立即電話向礦調(diào)度室匯報(bào)。通過(guò)查詢?nèi)藛T位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和虹膜考勤系統(tǒng),核實(shí)中一上采區(qū)16層一面切眼有7名作業(yè)人員被困,分別為掘進(jìn)工王貴成、張新、劉可民、郭宏偉、昝士剛、劉美健6人,安檢員張志斌1人。

(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

      事故未造成人員傷亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì),直接經(jīng)濟(jì)損失212720.68元。

三、事故應(yīng)急救援情況

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置

       11月4日5時(shí)30分,公司啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案,組織搶險(xiǎn)救援,并成立事故應(yīng)急救援指揮部,公司董事長(zhǎng)宮延明擔(dān)任總指揮,副總經(jīng)理、總工程師孫久政任副總指揮,公司副總經(jīng)理、礦長(zhǎng)李春任井下現(xiàn)場(chǎng)指揮,指揮部下設(shè)井下?lián)岆U(xiǎn)、事故救援、技術(shù)保障、通訊聯(lián)絡(luò)、交通運(yùn)輸、治安保衛(wèi)、后勤保障、家屬安撫、安全保障等9個(gè)工作組,成立120余人的救援隊(duì)伍全力搶險(xiǎn)救援。結(jié)合實(shí)際研究制定了施救方案,由公司和礦相關(guān)人員組建4個(gè)工作組,分三班作業(yè)。 

       4日18時(shí)許,國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司二級(jí)巡視員王守龍等3人趕到東榮二礦,結(jié)合險(xiǎn)情迅速成立了由王守龍、趙中超、張瑞庭、盧連寧、孫成坤五人組成的事故救援總指揮部,全面負(fù)責(zé)救援指揮決策等工作??傊笓]部認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神,充分調(diào)動(dòng)龍煤集團(tuán)、雙鴨山礦業(yè)公司、雙鴨山市政府及所轄相關(guān)部門(mén)和單位力量,合力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。一是調(diào)整完善搶險(xiǎn)救援組織機(jī)構(gòu),組長(zhǎng)由礦業(yè)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記、總工程師擔(dān)任,下設(shè)搶險(xiǎn)組、現(xiàn)場(chǎng)救援組、技術(shù)保障組、家屬安撫組、輿情管控組等11個(gè)工作組;二是加快恢復(fù)巷道,用小斷面架棚方式安全迅速打開(kāi)搶險(xiǎn)通道;三是安排專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管打鉆和恢復(fù)巷道工作,防止次生事故發(fā)生;四是在冒落區(qū)外10米向開(kāi)切眼處打鉆,預(yù)計(jì)施工長(zhǎng)度100米、10小時(shí)打透,第一時(shí)間打開(kāi)供應(yīng)給養(yǎng)和聯(lián)絡(luò)通道;五是龍煤集團(tuán)及所屬煤礦,全面排查安全隱患。東榮二礦停產(chǎn)整頓,抽調(diào)精干人員參與搶險(xiǎn)救援,其他人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

      4日18時(shí)23分,現(xiàn)場(chǎng)救援人員通過(guò)敲擊壓風(fēng)管路與被困人員取得聯(lián)系,并與被困當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)王貴成喊話獲知被困7人狀態(tài)良好。事故救援總指揮部研究決定進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整救援方案:一是集中力量恢復(fù)冒落區(qū)巷道;二是繼續(xù)在冒落區(qū)后部10米處右側(cè)巷幫煤體施工鉆孔;三是停止事故巷道下方南二下-500回風(fēng)巷打鉆工作。 

      5日2時(shí)50分,用灌水的辦法確認(rèn)巷道到工作面的水管暢通后,采取熱熔管串接引入油絲繩的辦法穿過(guò)水管,把油絲繩一端送到冒頂區(qū)域內(nèi)側(cè)被困人員手中,被困人員通過(guò)拉扯油絲繩獲得火腿腸等食物補(bǔ)給。

       5日3時(shí)20分,恢復(fù)與被困人員電話通訊,進(jìn)一步確認(rèn)了7人身體和精神狀態(tài)良好。及時(shí)組織家屬與被困人員通話,互相安撫情緒,使被困礦工堅(jiān)定了脫險(xiǎn)信心。

      5日11時(shí)37分,打通冒落區(qū)巷道救援通道;11時(shí)50分,第一名被困人員從冒落區(qū)自行走出;11時(shí)55分,最后一名被困人員從冒落區(qū)自行走出,被困人員全部安全脫險(xiǎn)。

       5日12時(shí)40分,涉險(xiǎn)7名礦工全部安全升井,并由救護(hù)車(chē)送至雙礦公司醫(yī)院及市人民醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。

本次救援共累計(jì)恢復(fù)冒落區(qū)巷道30.1米,施工鉆孔85米。

(二)事故信息報(bào)告及響應(yīng)

       11月4日4時(shí)08分,東榮二礦調(diào)度員毛英鑫接到采安隊(duì)班長(zhǎng)劉海明匯報(bào),得知中一上采區(qū)16層一面皮帶道25千瓦絞車(chē)往里100米處冒頂,立即通知礦長(zhǎng)李春、總工程師慕楊、安全副礦長(zhǎng)于戰(zhàn)友、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)宋福邦等相關(guān)人員。礦相關(guān)人員初步了解情況后,于4時(shí)47分向公司安全生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)711隊(duì)冒頂事故。同時(shí),李春礦長(zhǎng)下令啟動(dòng)礦應(yīng)急救援預(yù)案,成立應(yīng)急指揮部。公司安全生產(chǎn)指揮中心接到事故匯報(bào)后,立即安排救護(hù)隊(duì)出隊(duì)到二礦,并匯報(bào)公司安全生產(chǎn)指揮中心主任孫義、生產(chǎn)副總經(jīng)理趙維國(guó)(主管采煤)、總工程師孫久政、生產(chǎn)副總經(jīng)理李強(qiáng)(主管掘進(jìn))、安全副總經(jīng)理劉金樣等相關(guān)人員。同時(shí),孫義通知黨委書(shū)記趙生,董事長(zhǎng)、總經(jīng)理宮延明。11月4日5時(shí)22分匯報(bào)龍煤調(diào)度室,11月4日5時(shí)30分啟動(dòng)公司應(yīng)急救援預(yù)案,11月4日6時(shí)40分匯報(bào)哈東分局。

(三)被困人員救治情況

11月5日12時(shí)40分,涉險(xiǎn)7名礦工全部安全升井,并由救護(hù)車(chē)送至雙鴨山礦業(yè)公司醫(yī)院及市人民醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。截至11月11日15時(shí),經(jīng)檢查確認(rèn)健康后,7名礦工全部出院。

四、事故原因、性質(zhì)和類(lèi)別

(一)直接原因

中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層處受高水平應(yīng)力影響,原支護(hù)失效,補(bǔ)充支護(hù)不及時(shí),頂板離層、脫落,導(dǎo)致事故發(fā)生。認(rèn)定依據(jù)如下:

1.斷層與高水平應(yīng)力影響

中一上采區(qū)16層一面皮帶道整體處于F9斷層下盤(pán),平均間距35米;同時(shí)自巷道H127#點(diǎn)前65米位置起揭露了一條平行巷道走向、落差在0.9m-3.0m、走向240°、傾向150°、傾角73°的正斷層,斷層位于巷道左幫附近;東榮二礦最大水平應(yīng)力為35.96Mpa,方向北西-南東向,角度為146.31°,與中一上采區(qū)16層一面皮帶道基本呈垂直分布,對(duì)巷道整體穩(wěn)定性影響較大。-

2.未及時(shí)落實(shí)巷道補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)措施

涉險(xiǎn)事故發(fā)生前,涉險(xiǎn)事故區(qū)域已出現(xiàn)頂板下沉現(xiàn)象,局部累計(jì)下沉量已達(dá)0.3米;礦方根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況制定了巷道被動(dòng)補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)方案,并開(kāi)始組織實(shí)施,但在事故發(fā)生前尚未進(jìn)行。

(二)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

1.東榮二礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

(1)安全思想還沒(méi)有筑牢。東榮二礦部分領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)意識(shí)還不強(qiáng),安全第一的思想樹(shù)得還不牢靠,導(dǎo)致有的干部職工放松了安全警惕性,存在著麻痹僥幸心理。尤其是近一時(shí)期,上級(jí)多次下發(fā)安全文件,要求嚴(yán)格、目標(biāo)明確,而各級(jí)干部領(lǐng)會(huì)文件精神還不深、還不透,對(duì)安全形勢(shì)的重要性、嚴(yán)峻性認(rèn)識(shí)還不足,對(duì)個(gè)別區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)存在著誤判,沒(méi)有做到超前研判。

(2)安全管理不到位。一是掘進(jìn)安全技術(shù)措施落實(shí)不到位?!吨幸簧喜蓞^(qū)16層一面皮帶道斷層二次加強(qiáng)支護(hù)措施》已于10月31日完成審批,711隊(duì)皮帶道雖然已經(jīng)往井下運(yùn)送單體、液壓泵等物料,準(zhǔn)備加強(qiáng)支護(hù),但截至11月4日事故發(fā)生,仍未落實(shí)二次加強(qiáng)支護(hù)措施。二是安全隱患排查閉合整改不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定,各級(jí)安全管理人員對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的落實(shí)情況監(jiān)督不力,特別是10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測(cè)科等五部門(mén),對(duì)中一上采區(qū)16層一面皮帶道進(jìn)行了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收,發(fā)現(xiàn)該巷道左側(cè)片幫嚴(yán)重、頂板下沉明顯、支護(hù)存在較大質(zhì)量問(wèn)題,驗(yàn)收組提出了整改意見(jiàn)要求補(bǔ)強(qiáng)支護(hù),但現(xiàn)場(chǎng)并未按要求及時(shí)進(jìn)行整改,隱患閉合整改不力。三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。段隊(duì)干部重生產(chǎn)、輕安全,對(duì)皮帶道現(xiàn)場(chǎng)存在的片幫和頂板下沉安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查消除,違反《掘進(jìn)隊(duì)生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)崗位責(zé)任制》第9條規(guī)定,違章指揮,冒然安排小班人員正常進(jìn)尺,工人冒險(xiǎn)進(jìn)入迎頭作業(yè)

(3)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位。東榮二礦日常安全思想教育不到位,員工班前教育、安全生產(chǎn)群眾監(jiān)督教育和安全培訓(xùn)工作針對(duì)性不夠、實(shí)用性不足。工人安全意識(shí)差,違反《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款規(guī)定,對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足,在施工過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和相關(guān)安全管理制度的規(guī)定。

(4)技術(shù)管理不到位。一是《中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道作業(yè)規(guī)程》、《中一上采區(qū)16層一面皮帶道過(guò)斷層措施》過(guò)斷層區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)適應(yīng)性較差。支護(hù)設(shè)計(jì)主要采用工程類(lèi)比法和常規(guī)計(jì)算公式進(jìn)行的設(shè)計(jì)研究,其中頂板錨索支護(hù)設(shè)計(jì)為φ22mm×4.2m、間排距為1.6m×2.0m,但在該區(qū)域適應(yīng)性較差,支護(hù)設(shè)計(jì)存在缺陷。二是東榮二礦生產(chǎn)部門(mén)業(yè)務(wù)保安責(zé)任不到位,對(duì)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、工藝設(shè)計(jì)、技術(shù)措施指導(dǎo)服務(wù)不力;現(xiàn)場(chǎng)地質(zhì)條件出現(xiàn)重大變化,沒(méi)有及時(shí)組織相關(guān)技術(shù)人員開(kāi)展有效及充分的技術(shù)論證,僅憑經(jīng)驗(yàn)采取頂板加強(qiáng)支護(hù)措施,頂板下沉未及時(shí)得到有效控制。三是在中一上采區(qū)16層一面皮帶道內(nèi)僅有頂板離層監(jiān)測(cè),間距為100米,在涉險(xiǎn)事故巷道區(qū)域未布設(shè)測(cè)定點(diǎn),頂板預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作不到位,對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)不能及時(shí)預(yù)警。

(5)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制建設(shè)和執(zhí)行不到位。該礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估不認(rèn)真、不全面、不細(xì)致。中一上采區(qū)16層皮帶道沿?cái)鄬邮┕ご嬖谥ёo(hù)失效、頂板冒落的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、管控不到位,出現(xiàn)頂板破碎、巷道嚴(yán)重變形隱患沒(méi)有采取有效措施予以消除。隱患排查治理不及時(shí)、不徹底。

2.雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司監(jiān)督檢查不到位

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)東榮二礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條及公司《生產(chǎn)技術(shù)部安全生產(chǎn)責(zé)任制》第六條、《安全監(jiān)察局掘進(jìn)監(jiān)察處處長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制》第五條規(guī)定,有關(guān)部門(mén)10月中下旬對(duì)東榮二礦711隊(duì)工作面安全生產(chǎn)技術(shù)管理指導(dǎo)工作不到位,對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制的指導(dǎo)和審查不到位,未對(duì)安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查,安全隱患排查治理工作管理不力。

(三)事故類(lèi)別

頂板事故。

(四)事故地點(diǎn)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,事故地點(diǎn)在中一上采區(qū)邊界16#層一面皮帶道H127#點(diǎn)前66米至102米處。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政務(wù)規(guī)定,對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議:

(一)建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分責(zé)任人員(23人)

1.張新,男,東榮二礦711隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng),負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),交接班時(shí)排查隱患不認(rèn)真,未在接班后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全排查和安全確認(rèn),對(duì)皮帶道現(xiàn)場(chǎng)存在片幫和頂板下沉隱患重視不夠,未能及時(shí)排查處理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定第(一)項(xiàng),建議給予撤職處分。

2.王貴成,男,中共黨員,東榮二礦711隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng),當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng),當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)皮帶道現(xiàn)場(chǎng)存在片幫和頂板下沉隱患問(wèn)題未能及時(shí)排查處理,違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(二)項(xiàng)規(guī)定,建議給予撤職處分;依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.馮俊英,男,中共黨員,東榮二礦711隊(duì)隊(duì)長(zhǎng),711隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真履行工作職責(zé),現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)10月29日礦驗(yàn)收組提出的皮帶道片幫嚴(yán)重、支護(hù)存在較大質(zhì)量等問(wèn)題未按要求及時(shí)進(jìn)行整改,作業(yè)規(guī)程措施貫徹、落實(shí)、執(zhí)行不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定第(一)項(xiàng),建議給予撤職處分;依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.韓忠雙,男,中共黨員,東榮二礦711隊(duì)黨支部書(shū)記,負(fù)責(zé)711隊(duì)的安全思想教育、安全培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)工人安全思想教育和安全培訓(xùn)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。

5.霍天鵬,男,東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)室技術(shù)員,負(fù)責(zé)711隊(duì)技術(shù)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),711隊(duì)皮帶道安全技術(shù)措施中過(guò)斷層區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)適應(yīng)性較差,對(duì)皮帶道支護(hù)措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

6.張振海,男,中共黨員,東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進(jìn)室主管(代理),負(fù)責(zé)掘進(jìn)安全技術(shù)規(guī)程審批、監(jiān)督實(shí)施。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)711隊(duì)皮帶道安全技術(shù)措施中補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)適應(yīng)性較差問(wèn)題審批把關(guān)不嚴(yán),對(duì)規(guī)程、措施現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.林冠群,男,中共黨員,東榮二礦市場(chǎng)化辦公室主任(兼管生產(chǎn)技術(shù)部礦壓室),負(fù)責(zé)全礦礦壓管理、監(jiān)測(cè)等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)711隊(duì)皮帶道巷道異常情況監(jiān)測(cè)預(yù)警不力,礦壓監(jiān)測(cè)分析不到位,未能在涉險(xiǎn)事故發(fā)生前準(zhǔn)確掌握巷道變形情況并指導(dǎo)生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

8.曹龍,男,中共黨員,東榮二礦安全監(jiān)察處副主任,負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),安全檢查不到位,隱患閉合整改不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分。

9.史曉明,男,中共黨員,東榮二礦安全監(jiān)察處技術(shù)員,負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)711隊(duì)皮帶道加強(qiáng)支護(hù)等安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán),監(jiān)督落實(shí)不到位,風(fēng)險(xiǎn)排查、管控監(jiān)督指導(dǎo)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

10.李紅軍,男,中共黨員,東榮二礦安全監(jiān)察處主任,負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處全面工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)711隊(duì)皮帶道存在片幫冒頂危險(xiǎn)問(wèn)題失察,現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位,隱患閉合整改不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

11.張恩俊,男,中共黨員,東榮二礦安全監(jiān)察處黨支部書(shū)記,負(fù)責(zé)安全監(jiān)察處安全思想教育、安全培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),安全教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分。

12.李莫巖,男,中共黨員,東榮二礦掘進(jìn)副總工程師,負(fù)責(zé)協(xié)助掘進(jìn)副礦長(zhǎng)抓掘進(jìn)技術(shù)和掘進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)掘進(jìn)技術(shù)方案制定和《作業(yè)規(guī)程》、安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán),對(duì)711隊(duì)技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位,加強(qiáng)支護(hù)措施督促落實(shí)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分。

13.范榮彬,男,中共黨員,東榮二礦安全副總工程師,負(fù)責(zé)協(xié)助安全副礦長(zhǎng)抓全礦安全及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)安全監(jiān)察處檢查指導(dǎo)不到位,隱患閉合不力問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

14.莫永勝,男,中共黨員,東榮二礦地測(cè)副總工程師,負(fù)責(zé)協(xié)助總工程師抓全礦地質(zhì)測(cè)量管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)把關(guān)不嚴(yán),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

15.宋福邦,男,中共黨員,東榮二礦掘進(jìn)副礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)全礦掘進(jìn)管理、隱患排查治理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),掘進(jìn)管理工作不力,掘進(jìn)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)排查不全面、不細(xì)致,隱患排查治理不及時(shí)、不徹底,對(duì)711隊(duì)皮帶道存在嚴(yán)重片幫冒頂隱患未果斷采取措施停工整改,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予撤職處分;依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16.于戰(zhàn)友,男,中共黨員,東榮二礦黨委委員、安全副礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)全礦安全及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)安全監(jiān)察處檢查指導(dǎo)不到位,隱患閉合不力問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

17.慕楊,男,中共黨員,東榮二礦黨委委員、總工程師,負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),掘進(jìn)技術(shù)管理工作不力,對(duì)分管部門(mén)履職情況的督促檢查不力,對(duì)過(guò)斷層區(qū)域補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)措施把關(guān)不嚴(yán),對(duì)711隊(duì)皮帶道規(guī)程措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予記過(guò)處分。

18.孟廣軍,男,中共黨員,東榮二礦黨委副書(shū)記,負(fù)責(zé)協(xié)助黨委書(shū)記抓煤礦安全教育培訓(xùn)、安全文化建設(shè)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),對(duì)職工日常安全思想教育、安全培訓(xùn)不到位問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項(xiàng),建議對(duì)其誡勉談話。

19.付玉坤,男,中共黨員,東榮二礦黨委書(shū)記,負(fù)責(zé)煤東榮二礦安全教育培訓(xùn)、安全文化建設(shè)工作,按照黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)的原則與礦長(zhǎng)共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,履行安全生產(chǎn)職責(zé)。對(duì)職工安全思想教育、安全培訓(xùn)不到位問(wèn)題失察,對(duì)掘進(jìn)系統(tǒng)安全管理存在的問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)其誡勉談話。

20.李孝勝,男,中共黨員,雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察局駐礦三處處長(zhǎng)(東榮二礦駐礦),負(fù)責(zé)監(jiān)督監(jiān)察東榮二礦安全綜合管理工作。未能認(rèn)真履行工作職責(zé),駐礦安全監(jiān)督檢查不到位,安全隱患排查工作管理不力,對(duì)東榮二礦存在的安全管理問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予警告處分。

21.張玉軍,男,中共黨員,雙鴨山礦業(yè)公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司所屬煤礦掘進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),掘進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)管理工作不到位,對(duì)東榮二礦掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程措施指導(dǎo)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項(xiàng),建議對(duì)其誡勉談話。

22.付淼,男,中共黨員,雙鴨山礦業(yè)公司安全監(jiān)察局掘進(jìn)監(jiān)察處處長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司所屬煤礦掘進(jìn)工作面的安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé),安全隱患排查工作管理不力,對(duì)東榮二礦掘進(jìn)系統(tǒng)存在的安全管理問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項(xiàng),建議對(duì)其誡勉談話。

23.李春,男,中共黨員,雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司黨委委員、副總經(jīng)理兼東榮二礦礦長(zhǎng),是煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。對(duì)煤礦安全管理、隱患排查工作部署安排落實(shí)不到位,對(duì)掘進(jìn)系統(tǒng)安全管理不到位等問(wèn)題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)- 26 -

 

定》第十二條第(七)項(xiàng)規(guī)定,建議給予警告處分。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)規(guī)定,建議對(duì)東榮二礦處人民幣30萬(wàn)元罰款。

六、事故主要教訓(xùn)

(一)東榮二礦部分領(lǐng)導(dǎo)干部安全意識(shí)淡薄,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

東榮二礦沒(méi)有擺正安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系,沒(méi)有牢固樹(shù)立紅線意識(shí)和底線思維,部分領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)于國(guó)家煤礦安監(jiān)局、省安委辦、龍煤集團(tuán)和雙礦公司關(guān)于思想不放松、責(zé)任不落空、力度不減弱、標(biāo)準(zhǔn)不降低的要求重視不到位,存在重生產(chǎn)、輕安全思想;安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制建設(shè)和執(zhí)行不到位,安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、管控不到位。事故冒頂區(qū)域未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施二次加強(qiáng)支護(hù),現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督閉合落實(shí)不到位,安全隱患閉合整改流于形式;規(guī)程措施編制缺少針對(duì)性業(yè)務(wù)指導(dǎo)和充分科學(xué)論證,審批把關(guān)不嚴(yán),礦壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)不到位;安全培訓(xùn)、教育缺乏實(shí)效,從業(yè)人員安全意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現(xiàn)場(chǎng)管理和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足,不能自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

(二)雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司日常管理不到位,監(jiān)督-27 -

 

檢查存在漏洞

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司安全和技術(shù)管理部門(mén)對(duì)東榮二礦掘進(jìn)系統(tǒng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施指導(dǎo)和審查把關(guān)不嚴(yán),對(duì)安全技術(shù)措施落實(shí)缺乏有效的監(jiān)督檢查;對(duì)東榮二礦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作不力,對(duì)煤礦潛在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患缺乏準(zhǔn)確判斷,對(duì)日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題跟蹤閉合整改不到位。

七、事故防范措施及建議

(一)深刻吸取事故教訓(xùn),切實(shí)增強(qiáng)做好煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感

(二)全面強(qiáng)化安全管理,加大隱患排查和安全監(jiān)管力

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司要組織所屬煤礦全面開(kāi)展隱患排查,認(rèn)真對(duì)照《煤礦全面安全體檢自檢表》開(kāi)展自檢自改,做到橫向到邊、縱向到底,不留死角,嚴(yán)格督促安全隱患問(wèn)題整改,并認(rèn)真跟蹤問(wèn)效。東榮二礦要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,健全安全管理機(jī)構(gòu),配齊各專(zhuān)業(yè)安全管理和各崗位作業(yè)人員,強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制貫徹執(zhí)行和考核獎(jiǎng)懲,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)問(wèn)責(zé)制度。雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司和東榮二礦要強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查,健全完善對(duì)安全監(jiān)督檢查人員履職情況監(jiān)督和考核標(biāo)準(zhǔn),不斷提高履職能力;要遵循嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、重細(xì)節(jié)、依程序、求閉合的檢查方針,進(jìn)一步加大對(duì)安全生產(chǎn)薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)的檢查力度,加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查,尤其要加強(qiáng)過(guò)斷層、破碎帶等較大安全風(fēng)險(xiǎn)工程針對(duì)性安全措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查,嚴(yán)厲查處三違行為,確保兌規(guī)作業(yè)。

(三)加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)工作

東榮二礦要嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》要求,對(duì)安全生產(chǎn)管理人員、班組長(zhǎng)、特種作業(yè)人員分專(zhuān)業(yè)開(kāi)展針對(duì)性的安全培訓(xùn)和教育,理論和實(shí)操考試題設(shè)專(zhuān)人審查把關(guān),確保培訓(xùn)、教育工作認(rèn)真開(kāi)展,切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現(xiàn)場(chǎng)管理和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。特別是要以這次事故為警示教材,進(jìn)一步增強(qiáng)干部職工的識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、辯風(fēng)險(xiǎn)、避風(fēng)險(xiǎn)的能力,著重加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源辨識(shí)、隱患治理、應(yīng)急處置、逃生自救等方面的宣傳教育和培訓(xùn),堅(jiān)決做到干部不違章指揮,工人不違章作業(yè),現(xiàn)場(chǎng)不安全、不生產(chǎn)。

(四)加強(qiáng)技術(shù)管理工作,強(qiáng)化技術(shù)管理體系建設(shè)

東榮二礦一是要組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高作業(yè)規(guī)程編制質(zhì)量和水平,要重點(diǎn)加強(qiáng)工作面過(guò)斷層、破碎帶時(shí)對(duì)支護(hù)方式可靠性和安全性進(jìn)行分析研判,加強(qiáng)地質(zhì)分析,通過(guò)超前鉆探與物探相結(jié)合的方式探明未知區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造情況,要加強(qiáng)對(duì)規(guī)程措施審批和審查工作。二是要加大對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的督查、檢查力度,嚴(yán)格做到按設(shè)計(jì)組織施工、以規(guī)程指導(dǎo)生產(chǎn),嚴(yán)抓作業(yè)規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查,確保兌規(guī)作業(yè)。三是要加強(qiáng)礦壓預(yù)測(cè)預(yù)報(bào),上齊頂板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀和頂板離層儀,特殊地點(diǎn)增設(shè)監(jiān)測(cè)手段,及時(shí)掌握礦壓顯現(xiàn)和頂板離層位移情況,為頂板管理和維護(hù)提供真實(shí)可靠的資料,保證安全技術(shù)措施編制有針對(duì)性、實(shí)用性、可操作性。真正發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警作用。

(五)健全完善安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制

雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司及所屬各煤礦要堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、關(guān)口前移,全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控,進(jìn)一步強(qiáng)化隱患排查治理。要切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力,認(rèn)真開(kāi)展年度風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),做到全方位、全過(guò)程辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn),分級(jí)、分層、分類(lèi)、分專(zhuān)業(yè)落實(shí)管控責(zé)任和措施。消除重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控盲區(qū),把可能導(dǎo)致的后果限制在可防、可控范圍之內(nèi)。進(jìn)一步細(xì)化隱患排查事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次,規(guī)范隱患排查、登記、治理、監(jiān)督、銷(xiāo)號(hào)全過(guò)程自查自改自報(bào)閉環(huán)管理,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患,根據(jù)安全隱患分級(jí)、分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),按照五定原則制定切實(shí)可行的治理方案,實(shí)施隱患排查治理閉環(huán)管理。