針對(duì)廣東某電力有限公司（以下簡稱廣東某電力公司）近期發(fā)生的三起安全生產(chǎn)事件（挖斷電纜、啟動(dòng)鍋爐干燒、#5機(jī)組冷再水擊），集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，經(jīng)集團(tuán)安全與生產(chǎn)管理部（以下簡稱安生部）研究，于3月1日成立了專項(xiàng)調(diào)查組，3月2-4日現(xiàn)場(chǎng)駐點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查。在廣東某電力公司的全力支持配合下，工作組分成安全運(yùn)行、技術(shù)調(diào)試兩組人員開展調(diào)查，調(diào)查范圍涉及#5機(jī)組設(shè)備狀況、整套啟動(dòng)、168滿負(fù)荷試運(yùn)及生產(chǎn)試運(yùn)行情況、調(diào)試質(zhì)量、生產(chǎn)準(zhǔn)備情況、運(yùn)行管理情況、人員在崗情況等內(nèi)容，深入分析了廣東某電力公司在二期建設(shè)中安全管理、工程管理、運(yùn)行管理、技術(shù)管理等存在的問題，提出了整改工作要求及建議，報(bào)告如下。

一、 近期三起安全生產(chǎn)事件有關(guān)情況匯報(bào)

1、2020年11月5日一期廠區(qū)施工挖斷天然氣調(diào)壓站控制電纜事件經(jīng)過：

11月5日中午12:40，二期工程施工單位在一期廠區(qū)內(nèi)擅自動(dòng)土挖斷天然氣調(diào)壓站天然氣火警閥控制電纜，導(dǎo)致火警閥關(guān)斷，一期兩套機(jī)組被迫手動(dòng)停機(jī)。經(jīng)處理，當(dāng)天兩套機(jī)組逐步恢復(fù)正常運(yùn)行。

直接原因：施工單位現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人曾某未辦理動(dòng)土作業(yè)票、未通知施工單位施工管理部門、違章指揮挖機(jī)司機(jī)張某某超范圍施工，以及挖機(jī)司機(jī)張某某盲目、野蠻施工造成此次事件發(fā)生。

造成后果：本次事件導(dǎo)致全廠對(duì)外停電，未造成人員傷亡，定性為集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)計(jì)事件。

2、2021年2月7日二期工程1號(hào)啟動(dòng)鍋爐干燒事件

事件經(jīng)過：2日7日中班5號(hào)機(jī)組停運(yùn)，#1啟動(dòng)鍋爐熱備用狀態(tài)，自啟/停條件為出口蒸汽壓力＜0.6Mpa啟，＞1.0MPa停。20:11 #1啟動(dòng)鍋爐出口蒸汽壓力＜0.6MPa，#1啟動(dòng)鍋爐自啟動(dòng)點(diǎn)火，23:01運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)1號(hào)啟動(dòng)鍋爐缺水干燒，緊急停運(yùn)#1啟動(dòng)鍋爐。

主要原因：#1啟動(dòng)鍋爐給水泵停止，汽包水位低信號(hào)存在，#1啟動(dòng)鍋爐仍然可以在熱備狀態(tài)下自動(dòng)點(diǎn)火。#1啟動(dòng)鍋爐燃燒器的啟允許和自動(dòng)停/保護(hù)停邏輯存在缺陷，無法適應(yīng)熱備狀態(tài)下跳爐等非正常工況，造成保護(hù)拒動(dòng)。

造成后果：#1啟動(dòng)鍋爐缺水干燒近3小時(shí)主要設(shè)備嚴(yán)重?zé)龘p，初步估計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失約93萬元。

3、2021年2月25日#5機(jī)組再熱器冷段水擊事件

事件經(jīng)過：2021年2月25日21:42，廣東某電力公司二期工程#5機(jī)組開始順控停機(jī)，高/中旁路逐步打開，由于高旁后溫度上升較快，運(yùn)行人員將高旁減溫水調(diào)節(jié)閥切至手動(dòng)，并開到58%，減溫水流量約18t/h，22:17，5號(hào)發(fā)電機(jī)組解列，22: 21，高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運(yùn)行手動(dòng)關(guān)閉。22:25，運(yùn)行人員重新將減溫水調(diào)節(jié)閥投自動(dòng)，閥門關(guān)閉。22:46，鍋爐停爐后保壓操作，高壓汽包水位升至+200 mm，高壓汽包水位高主保護(hù)動(dòng)作，高/中旁路快開，冷再管道發(fā)生水擊事件。

原因分析：停機(jī)過程運(yùn)行人員將高旁減溫水調(diào)節(jié)閥切至手動(dòng)，并開到58%后，沒有及時(shí)投回自動(dòng)，由于高旁后溫度偏低，減溫水沒有完全汽化，導(dǎo)致冷再管道大量積水；加上高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運(yùn)行手動(dòng)關(guān)閉，積水沒有完全疏盡；22:46，高/中旁路快開，3.7MPa主蒸汽沖擊冷再管道，造成水擊事件。

造成后果：造成冷再管道局部變形、支吊架損壞、部分鋼架變形，具體損失仍在檢查評(píng)估中。

二、 三起安全生產(chǎn)事件暴露的主要問題

（一）、安全管理方面

1. 安全監(jiān)督不到位

挖斷電纜事件暴露二期工程廣東某電力公司及各參建方安全監(jiān)督不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止施工班組超越工作范圍施工等違紀(jì)違規(guī)行為，同時(shí)一期現(xiàn)場(chǎng)電纜線埋設(shè)不符合規(guī)定。臨近工程后期，各參建方對(duì)土建尾工施工活動(dòng)不重視，存在松懈心理，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。

2.兩票三制管理不規(guī)范

挖斷電纜現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未按照規(guī)定辦理動(dòng)土工作票，未辦理一期廠區(qū)入廠手續(xù)，施工人員、機(jī)具隨意進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域，業(yè)主方安全管理部門、行政保衛(wèi)部門未對(duì)其施工資質(zhì)進(jìn)行審查。

啟動(dòng)爐干燒事件暴露運(yùn)行人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班管理制度、監(jiān)盤不認(rèn)真，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)重要報(bào)警信息，巡視周期過長，設(shè)備巡檢不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故隱患。

冷再管道水擊事件暴露出運(yùn)行人員對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不夠，安全學(xué)習(xí)、班組安全活動(dòng)開展不深入，對(duì)反事故技術(shù)措施、應(yīng)急預(yù)案、操作票的掌握不夠、不牢，主設(shè)備健康狀況、熱工控制邏輯等設(shè)備本質(zhì)安全水平難以滿足正常運(yùn)行的要求。

3.安全教育培訓(xùn)投入不足

燃化值班員未取得特種設(shè)備作業(yè)資格就負(fù)責(zé)啟動(dòng)爐的啟停與日常監(jiān)視，不符合持證上崗的基本要求。

（二）、設(shè)備及調(diào)試方面

1. 主設(shè)備存在較大安全隱患安薩爾多9F單軸聯(lián)合循環(huán)機(jī)組國內(nèi)已投產(chǎn)機(jī)組較少，SSS離合器引起#3、4軸承振動(dòng)高是共性問題，廠家目前仍在分析研究中；燃機(jī)盤車（首臺(tái)國產(chǎn)化）和汽機(jī)盤車投退故障多，運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)操作風(fēng)險(xiǎn)大，是調(diào)峰機(jī)組日啟停較大安全隱患；汽機(jī)疏水?dāng)U容器水封不好，容易影響真空觸發(fā)跳機(jī)；發(fā)電機(jī)封母連接片溫度高；凝汽器補(bǔ)水閥內(nèi)漏，影響凝汽器水位控制等。

以上問題既有設(shè)備選型不當(dāng)，廠家配套產(chǎn)品質(zhì)量不良，也有與安裝質(zhì)量有關(guān)。

2. 熱工控制邏輯不合理問題突出，一是容易引發(fā)機(jī)組保護(hù)誤動(dòng)或拒動(dòng)，二是影響機(jī)組啟停，三是加大了操作員和維護(hù)人員工作量。

1） 主機(jī)保護(hù)聯(lián)鎖雖然經(jīng)過反復(fù)梳理，依然存在不合理的地方：比如本次冷再水擊事件相關(guān)的鍋爐停爐后因汽包水位高觸發(fā)鍋爐保護(hù)動(dòng)作，引起高/中壓旁路快開；還有本次啟動(dòng)鍋爐干燒，就是由于燃燒器的啟允許和自動(dòng)停/保護(hù)停邏輯存在缺陷，無法適應(yīng)鍋爐熱備狀態(tài)下跳爐等非正常工況的處理。

2） 小部分模擬量調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)品質(zhì)欠佳，比如高旁后噴水減溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，空/氫側(cè)密封油溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，軸封壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)。有的是閥門流量特性不好，有的控制策略與參數(shù)整定不合理。

3） 與啟停機(jī)較為密切的汽機(jī)真空系統(tǒng)、軸封系統(tǒng)順控沒有調(diào)試，啟停仍需手動(dòng)；以及燃機(jī)的性能加熱器投入聯(lián)調(diào)、壓氣機(jī)水洗程序調(diào)試都沒完成。

3. 調(diào)試期間機(jī)組整套啟停次數(shù)太少，問題暴露不充分

從今年元月1日機(jī)組首次聯(lián)合循環(huán)啟動(dòng)，到元月18日機(jī)組完成168試運(yùn)，機(jī)組整套聯(lián)合循環(huán)啟停僅僅只有2次，機(jī)組啟停涉及熱工邏輯相當(dāng)多問題沒有充分暴露，導(dǎo)致機(jī)組168試運(yùn)后，廠家和調(diào)試單位的支持有限情況下，機(jī)組啟動(dòng)困難。如果不進(jìn)行深度優(yōu)化調(diào)試，可能影響機(jī)組日啟停正常調(diào)度。

4. 保護(hù)、聯(lián)鎖異動(dòng)操作不規(guī)范

1） 異動(dòng)記錄沒有統(tǒng)一編號(hào)；

2） 異動(dòng)審批簽字程序沒嚴(yán)格執(zhí)行；

3） 異動(dòng)報(bào)告內(nèi)容過于簡單，不方便問題追索。

5. 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)修改定值和解除保護(hù)操作不規(guī)范

表現(xiàn)在個(gè)別操作沒有恢復(fù)簽字記錄，不知道相關(guān)修改是否已經(jīng)恢復(fù)；另外上海電氣相關(guān)操作無書面記錄。

6. 其他方面問題

1） 機(jī)組控制系統(tǒng)目前尚沒實(shí)現(xiàn)TCS、DEH、DCS聯(lián)通（降低了操作員站冗余可靠性、不利于運(yùn)行監(jiān)盤），控制系統(tǒng)一體化功能有待下一步調(diào)試。

2） TCS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫標(biāo)簽數(shù)量緊張，要加點(diǎn)很慎重。

3） 軟光字牌報(bào)警量多，影響運(yùn)行有效監(jiān)盤，有必要對(duì)報(bào)警分級(jí)進(jìn)行梳理。

4） 由于機(jī)組操作臺(tái)沒有配置工業(yè)電視監(jiān)視器，單元機(jī)組操作員不能有效實(shí)時(shí)監(jiān)視現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備。

5） 運(yùn)行操作員對(duì)機(jī)組一次調(diào)頻功能不熟，試運(yùn)期間沒有投入，造成兩個(gè)細(xì)則考核。

6） #5機(jī)組TCS聲音報(bào)警沒有（3月2日已經(jīng)處理好）。

（三）、運(yùn)行管理方面

1. 按《生產(chǎn)運(yùn)行準(zhǔn)備大綱》和全能值班要求，缺少《集控運(yùn)行規(guī)程》，啟/停操作票分專業(yè)編制，沒有整體機(jī)組啟/停操作票。

2. 二期運(yùn)行人員培訓(xùn)不足：2020年因受疫情影響老師請(qǐng)不進(jìn)來，人員也走不出去，又沒有仿真機(jī)，生產(chǎn)準(zhǔn)備運(yùn)行人員均在9E機(jī)組倒班，培訓(xùn)以設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)知和PPT資料自學(xué)后相互授課為主，造成針對(duì)9F機(jī)組內(nèi)容培訓(xùn)效果不理想。

3. 9F機(jī)組相比9E機(jī)組增加了啟動(dòng)鍋爐、脫硝、氫冷、閉式水、SFC、消防等系統(tǒng)，系統(tǒng)更加復(fù)雜，從運(yùn)行員工數(shù)量、人員構(gòu)成來看，比較難以勝任。加上#5機(jī)168后遺留缺陷較多，消缺工作推進(jìn)不及時(shí)，尤其是熱工控制邏輯缺陷導(dǎo)致運(yùn)行人員操作量大，容易造成誤操作。

4. 目前編寫的運(yùn)行規(guī)程或標(biāo)準(zhǔn)操作票可能存在個(gè)別不科學(xué)合理的地方，比如機(jī)組停爐操作票，鍋爐上水汽包水位到底到多高存在爭議。

5. 操作票、工作票在使用中存在不規(guī)范的地方，如遺漏簽字、動(dòng)火票超期未終結(jié)、工作負(fù)責(zé)人不留聯(lián)系方式、操作內(nèi)容未明確寫明機(jī)組及設(shè)備編號(hào)等。比如啟動(dòng)鍋爐干燒事件前的啟停操作票并沒反映啟停操作真實(shí)情況。

（四）、人員組織方面

1. 在廣東某電力公司調(diào)研時(shí)，有同事反映負(fù)責(zé)二期工程建設(shè)工作相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)換頻率偏高，初步統(tǒng)計(jì)了一下：自2018年4月成立二期項(xiàng)目建設(shè)辦公室，到2020年12月機(jī)組整套啟動(dòng)，部門以上領(lǐng)導(dǎo)調(diào)換有：總經(jīng)理、檢修總監(jiān)（項(xiàng)目建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)技術(shù)第一副主任）、項(xiàng)目建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)工程建設(shè)第一副主任、策劃總監(jiān)（退休）、運(yùn)行部長等。

2. 廣東某電力公司一、二期分設(shè)安全生產(chǎn)委員會(huì)，公司生產(chǎn)、基建安全工作協(xié)調(diào)存在不到位的地方。

3. 廣東某電力公司在生產(chǎn)準(zhǔn)備人員到崗上協(xié)調(diào)力度不夠（與沙角B廠關(guān)停分流人員有一點(diǎn)關(guān)系），導(dǎo)致目前人員素質(zhì)較難勝任機(jī)組試運(yùn)工作，以及后期轉(zhuǎn)商業(yè)生產(chǎn)工作需要。

1) 廣東某電力公司二期運(yùn)行人員目前到崗33人（另有2位化學(xué)臨聘工）（#5機(jī)倒班27人，#6機(jī)調(diào)試6人），人員整體素質(zhì)不高，大概情況如下（詳細(xì)情況請(qǐng)見附件：廣東某電力公司二期運(yùn)行人員情況表）。

33人比定編（集團(tuán)下達(dá)定編每值8人，五班三倒總計(jì)40人）少7人，其中#5機(jī)27人分成4個(gè)值，運(yùn)行值班采用四班二倒，每個(gè)值7人左右。

33人中2020年7月入職學(xué)生16人，2017-2019年9人，加起來25人占比超過3/4。

職稱情況：33人中只有工程師1人，助工14人，有職稱人數(shù)不過半。

運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)：33人中有燃機(jī)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)16人，其中超過5年經(jīng)驗(yàn)10人，超過7年經(jīng)驗(yàn)6人（培養(yǎng)一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)行操作員平均專業(yè)年限要5年以上）。

2) 廣東某電力公司二期核心專業(yè)熱工人員只有4人，2人是一期競聘過來，相對(duì)技能水平較高，另外2人是從沙角B廠分流過來，由于控制系統(tǒng)和主機(jī)系統(tǒng)與B廠區(qū)別較大，有待進(jìn)一步提升；目前既要跟蹤#6機(jī)整套啟動(dòng)，還要負(fù)責(zé)#5機(jī)維護(hù)，加上#5機(jī)組熱工邏輯問題較多，專業(yè)上有一定的困難。

4. 在#5機(jī)組整套啟動(dòng)階段，運(yùn)行分工不合理，啟動(dòng)鍋爐操作交由沒有相關(guān)上崗資質(zhì)的燃化值班員操作。

三、 整改工作要求

集團(tuán)安生部已經(jīng)部署并要求廣東某電力公司就近期三起安全生產(chǎn)事件進(jìn)行自我檢查、落實(shí)責(zé)任，并按期完成整改；集團(tuán)安生部將同時(shí)繼續(xù)做好支持、配合、協(xié)作、檢查及監(jiān)督工作，具體整改要求如下：

1. 加強(qiáng)兩票三制管理，嚴(yán)格落實(shí)制度要求，不得有無票作業(yè)、安全措施不全、不到位的情況，巡檢、抄表應(yīng)按時(shí)進(jìn)行，抄表要認(rèn)真規(guī)范，不得有漏項(xiàng)。

2. 廣東某電力公司要落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)好各有關(guān)單位做好#5機(jī)組冷再管道水擊和啟動(dòng)鍋爐損壞的善后工作，對(duì)#5機(jī)組冷再管道、支吊架和附件等的損壞情況，以及其他可能受影響的設(shè)備或系統(tǒng)作全面詳細(xì)檢查、專業(yè)評(píng)估，制定修復(fù)方案，并落實(shí)整改，確保設(shè)備安全可靠。

3. 廣東某電力公司要盡快詳查#5機(jī)組冷再管道水擊原因，評(píng)估損失，完成事故分析報(bào)告的編制，按要求及時(shí)向集團(tuán)報(bào)告，同時(shí)加強(qiáng)與集團(tuán)有關(guān)部門的溝通聯(lián)系。

4. 主設(shè)備問題，廣東某電力公司要充分利用冷再管道整改窗口，敦促上海電氣完成軸承振動(dòng)高、燃機(jī)盤車和汽機(jī)盤車投退故障多整改；督促廣東火電完成汽機(jī)疏水?dāng)U容器水封不好，發(fā)電機(jī)封母連接片溫度高、凝汽器補(bǔ)水閥內(nèi)漏等缺陷處理。

5. 熱工控制邏輯問題，廣東某電力公司要組成專項(xiàng)整改小組，建議邀請(qǐng)東部電廠熱工專業(yè)協(xié)助支持，梳理優(yōu)化相關(guān)邏輯，條件成熟的話，可在#6機(jī)整套啟動(dòng)中實(shí)施驗(yàn)證。

6. 部分系統(tǒng)調(diào)試質(zhì)量問題，廣東某電力公司要協(xié)調(diào)上海電氣和西安熱工院，對(duì)相關(guān)系統(tǒng)再調(diào)試再鑒定，直到問題解決。

7. 限期梳理控制系統(tǒng)軟光字牌分級(jí)報(bào)警。

8. 限期落實(shí)機(jī)組操作臺(tái)配置工業(yè)電視監(jiān)視器操作站。

9. 按照相關(guān)制度要求規(guī)范保護(hù)、聯(lián)鎖異動(dòng)及臨時(shí)修改定值和解除保護(hù)操作管理。

10. 適時(shí)啟動(dòng)運(yùn)行規(guī)程和操作票的修編工作，編制《集控運(yùn)行規(guī)程》，整合燃機(jī)、汽機(jī)、鍋爐運(yùn)行規(guī)程和操作票中相關(guān)內(nèi)容。

11. 啟動(dòng)鍋爐房無固定自動(dòng)消防設(shè)備，要核實(shí)是否滿足安全設(shè)施“三同時(shí)”，如果不符合要盡快制訂整改措施。

12. 加強(qiáng)運(yùn)行人員技能培訓(xùn)，特別是針對(duì)操作9F機(jī)組的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，爭取全部人員考試合格上崗。

13. 按照二十五項(xiàng)反措要求，明確機(jī)組啟動(dòng)過程中各種工況下投軸封與抽真空先后順序，規(guī)避冷空氣大量進(jìn)入汽輪機(jī)大軸“抱死”風(fēng)險(xiǎn)。

14. 穩(wěn)步推進(jìn)機(jī)組TCS、DEH、DCS一體化，以及APS自啟停功能調(diào)試，深化完善各子系統(tǒng)功能。

15. 全面梳理#5機(jī)組試運(yùn)以來現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備缺陷及基建尾工，以及集團(tuán)安生部下達(dá)的整改項(xiàng)目，落實(shí)責(zé)任，充分利用冷再管道整改窗口組織相關(guān)單位完成整改。

四、 工作建議

1. 集團(tuán)盡快指導(dǎo)廣東某電力公司落實(shí)二期工程投產(chǎn)后的人員定編，并按編制配齊各崗位人員。

2. 在樟洋二期試生產(chǎn)階段，集團(tuán)協(xié)調(diào)下屬燃機(jī)電廠支援運(yùn)行人員和熱工人員，完成二期保運(yùn)工作。

3. 隨著廣東某電力公司二期投產(chǎn)，電廠安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不斷擴(kuò)大，建議同意廣東某電力公司整合一二期安全人員，參照集團(tuán)煤電或東部電廠模式成立安監(jiān)部，進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管職能。