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煙臺市芝罘區(qū)煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”一般起重傷害事故調(diào)查報告

2021年4月10日9時30分,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司劉家倉庫在塔機(jī)裝車過程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失220萬余元。

  根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)等法律法規(guī)的規(guī)定,煙臺市芝罘區(qū)人民政府于2021年4月10日批準(zhǔn)成立了由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,區(qū)總工會、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、煙臺市公安局芝罘分局、黃務(wù)街道辦事處等部門有關(guān)負(fù)責(zé)同志和人員組成的芝罘區(qū)人民政府煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作,同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加,并聘請有關(guān)專家、法律顧問參與事故調(diào)查工作。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、專家分析認(rèn)證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見,以及改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故單位基本情況

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  1.煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司。成立于1994年4月23日。統(tǒng)一社會信用代碼∶9137061372757294X0。住所∶山東省煙臺市萊山區(qū)觀海路75號附2號內(nèi)1101至1115號。法定代表人∶張叢義。公司類型∶有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。

  2.煙臺強(qiáng)滋吊裝有限公司。成立于2015年7月27日。統(tǒng)一社會信用代碼∶91370602349032128Q。住所∶山東省煙臺市芝罘區(qū)翡翠路42號內(nèi)12號。法定代表人∶叢強(qiáng)滋。公司類型∶有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)。該企業(yè)為一人公司。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

  1.事故經(jīng)過

  2021年4月9日,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司(以下簡稱鑫和公司)下屬單位第六分公司威海項(xiàng)目部需要一臺塔機(jī)。鑫和公司副總經(jīng)理趙學(xué)波,準(zhǔn)備將放置在黃務(wù)街道辦事處劉家村委北劉家大院倉庫的塔機(jī)運(yùn)輸?shù)酵#桶才跑囮?duì)隊(duì)長和設(shè)備材料部經(jīng)理雇傭運(yùn)輸車輛和汽車起重機(jī)、安排工程部經(jīng)理安全專員孫俊和設(shè)備材料部副經(jīng)理張國齋兩人負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理工作。

  4月10日6時30分左右,煙臺強(qiáng)滋吊裝有限公司法人代表、汽車起重機(jī)司機(jī)叢強(qiáng)滋到達(dá)劉家村委北劉家大院倉庫并開始裝車。在裝車過程中,由鑫和公司設(shè)備材料部副經(jīng)理張國齋和煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛(wèi)貞負(fù)責(zé)指揮在半掛車上進(jìn)行摘吊作業(yè)。

  9時20分左右,張國齋手指劃傷,隨即離開作業(yè)現(xiàn)場。此時,汽車起重機(jī)司機(jī)叢強(qiáng)滋吊裝了一件塔機(jī)配重塊(2340×1200×320mm,重約2.2噸)到半掛車托盤上方約300mm、靠近底盤南側(cè)立柱距離約500mm的位置。叢強(qiáng)滋向?qū)O衛(wèi)貞示意在配重塊下方放置墊木,使配重塊向北傾倒,孫衛(wèi)貞站立在配重塊與半掛車底盤立柱之間,指揮叢強(qiáng)滋落吊。9時30分左右,在落吊過程中,配重塊與半掛車底盤接觸時發(fā)生劇烈晃動,配重塊與立柱縫隙瞬間變小,孫衛(wèi)貞躲閃不及,頭部受到了擠壓,造成孫衛(wèi)貞顱腦損傷。

  2.事故救援情況

  事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員張國齋于9時33分撥打120急救電話,并立即報告公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。9時45分左右,120救護(hù)車趕到現(xiàn)場,將孫衛(wèi)貞送至煙臺山醫(yī)院南院進(jìn)行搶救。鑫和公司副總經(jīng)理趙學(xué)波、設(shè)備材料部副經(jīng)理張國齋一起趕赴醫(yī)院配合醫(yī)院進(jìn)行搶救。10時50分,孫衛(wèi)貞經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。 

  3.事故上報情況

  4月10日9時30分,鑫和公司劉家村委北劉家大院倉庫發(fā)生起重傷害。鑫和公司相關(guān)負(fù)責(zé)人先后到達(dá)事故現(xiàn)場和醫(yī)院組織搶救。

  4月10日19時10分,黃務(wù)街道辦事處負(fù)責(zé)同志接到鑫和公司總經(jīng)理崔志成書面事故報告。黃務(wù)街道辦事處黨、政主要負(fù)責(zé)人立即組織人員對事故進(jìn)行核實(shí),經(jīng)核實(shí)屬實(shí)后,于4月10日19時31分將事故情況上報至區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應(yīng)急管理局。區(qū)應(yīng)急管理局接事故報告后,于19時55分以書面和電話的形式,分別向區(qū)委、區(qū)政府、煙臺市應(yīng)急管理局和山東省安委會辦公室進(jìn)行了上報。

  根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)規(guī)定,經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司構(gòu)成遲報。

  4.善后處理情況

  事故發(fā)生后,區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、煙臺市公安局芝罘分局和黃務(wù)街道辦事處等單位立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行事故調(diào)查。煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司積極配合政府部門做好遇難者家屬的情緒疏導(dǎo)、心理安撫、賠償事宜等工作,各項(xiàng)善后工作已完成,未造成不良社會影響。

  5.事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失

  該起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬余元。

  三、事故原因

  (一)事故直接原因

  煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛(wèi)貞,在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入危險區(qū)域進(jìn)行指揮吊裝作業(yè),汽車吊司機(jī)叢強(qiáng)滋盲目落鉤,導(dǎo)致孫衛(wèi)貞頭部受到配重塊和半掛車立柱擠壓,是本次事故的直接原因。

  (二)事故間接原因

  1.事故相關(guān)企業(yè)和人員未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

 ?。?)煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司

  一是作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。鑫和公司現(xiàn)場安全管理不到位,在吊裝作業(yè)過程中,違反公司《吊裝作業(yè)操作規(guī)程》的有關(guān)要求,未編制吊裝施工方案,未設(shè)置專人監(jiān)護(hù),未對現(xiàn)場作業(yè)人員配發(fā)安全帽,未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,未按規(guī)定設(shè)置安全警戒標(biāo)志,作業(yè)人員違章作業(yè),冒險進(jìn)入危險作業(yè)區(qū)域。二是企業(yè)安全管理不到位。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)要求,健全安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未對企業(yè)全體員工進(jìn)行安全教育,也未開展救援演練。對外來施工單位、人員安全管理不到位,未進(jìn)行統(tǒng)一的教育培訓(xùn)和安全檢查,也未與外來施工單位簽訂安全管理協(xié)議。

 ?。?)煙臺強(qiáng)滋吊裝有限公司

  煙臺強(qiáng)滋吊裝有限公司為一人公司,叢強(qiáng)滋是公司法人代表又是公司從業(yè)人員,公司無安全管理檔案資料。叢強(qiáng)滋在吊裝作業(yè)過程中,違反了《汽車起重機(jī)操作保養(yǎng)手冊》的有關(guān)要求,未明確現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、掛鉤人員、指揮人員任務(wù)分工和職責(zé),未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn),未按要求設(shè)置指揮員(信號員),未對現(xiàn)場作業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品;在作業(yè)過程中,在配重塊遮擋視線的情況下,盲目落鉤,導(dǎo)致事故發(fā)生。

 ?。?)孫衛(wèi)貞安全意識淡薄

  現(xiàn)場作業(yè)人員孫衛(wèi)貞在進(jìn)行吊裝作業(yè)過程中,違反《吊裝作業(yè)操作規(guī)程》,在未按規(guī)定穿戴勞動防護(hù)用品的情況下,進(jìn)入危險區(qū)域,指揮吊裝作業(yè)。

  2.屬地街道未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)

  黃務(wù)街道辦事處履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。在開展大排查大整治工作期間,安全隱患整治工作開展不全面,未督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促企業(yè)落實(shí)教育培訓(xùn)和安全檢查等工作。

  四、事故性質(zhì)

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、對有關(guān)責(zé)任單位人員的處理和工作建議

  (一)建議免于追究責(zé)任人員

  孫某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員。未遵守公司安全管理規(guī)定,在未佩戴勞動防護(hù)用品的情況下,進(jìn)入危險區(qū)域指揮吊裝作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于孫衛(wèi)貞在事故中已經(jīng)死亡,建議免于追究責(zé)任。

  (二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員

  張某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對吊裝作業(yè)監(jiān)督檢查不到位,未及時消除事故隱患,未對吊裝作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。

 ?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的個人

  1.張某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生。對本起事故的發(fā)生和遲報負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。

  2.趙某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司副總經(jīng)理,分管租賃相關(guān)工作。未履行安全管理職責(zé),對作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作督導(dǎo)、檢查不到位。違反安全管理規(guī)定組織作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。對本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。

  3.孫某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司副總經(jīng)理,兼任工程部經(jīng)理,負(fù)責(zé)工程安全、設(shè)備相關(guān)工作。未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全管理職責(zé),未組織開展安全檢查和教育培訓(xùn),也未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反了安全管理規(guī)定組織作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。

  4. 張某,煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司設(shè)備材料部副經(jīng)理。未開展安全檢查和教育培訓(xùn),也未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,違反了安全管理規(guī)定組織作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。對本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。

 ?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰的單位

  煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司。未對外來施工單位進(jìn)行統(tǒng)一的安全管理,對作業(yè)現(xiàn)場失察失控,對本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰罰款。

  煙臺強(qiáng)滋吊裝有限公司。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定組織作業(yè),對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰罰款。

 ?。ㄎ澹┙ㄗh組織處理的人員

  1.黃務(wù)街道辦事處應(yīng)急救援保障中心主任。履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不力,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予誡勉談話。

  2.黃務(wù)街道辦事處建設(shè)辦科員。開展大排查大整治工作期間履行安全監(jiān)督檢查不力,對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議給予通報批評。

  (六)對問責(zé)單位的建議

  黃務(wù)街道辦事處向區(qū)委、區(qū)政府做出深刻書面檢查,相關(guān)情況抄送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)安委會辦公室。

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  建議煙臺市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局加強(qiáng)安全監(jiān)管,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故責(zé)任單位和監(jiān)管人員依法處理。

  六、事故教訓(xùn)與防范措施

  1.嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

  全區(qū)各有關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教育,進(jìn)一步建立健全公司的安全管理規(guī)章制度和責(zé)任制,加大對本單位和外來施工單位的安全管理、培訓(xùn)和警示教育力度,明確專人負(fù)責(zé)吊裝作業(yè)現(xiàn)場的組織和安全防護(hù)工作的落實(shí)。嚴(yán)禁將施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備相關(guān)安全生產(chǎn)條件或相關(guān)資質(zhì)的單位。

  2.進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全監(jiān)管力度

  全區(qū)各級各有關(guān)部門要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)。加大對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的排查檢查力度,督促企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,完善企業(yè)監(jiān)管臺賬和隱患臺賬,定期組織各行業(yè)領(lǐng)域安全專項(xiàng)檢查,推動轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)、落細(xì)、落地。

  3.加大安全生產(chǎn)宣傳力度

  全區(qū)各級各有關(guān)部門單位要深刻吸取事故教訓(xùn),要加大對企業(yè)生產(chǎn)安全事故上報制度和安全生產(chǎn)舉報獎勵管理辦法的宣傳力度,發(fā)動廣大群眾、企業(yè)職工積極舉報安全隱患和違法行為,推動我區(qū)企業(yè)完善安全隱患治理體系建設(shè),增強(qiáng)防范重大事故隱患風(fēng)險,推動我區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。