海南某生活垃圾焚燒電廠“5·24”觸電死亡事故調(diào)查報告
2021年5月24日15:00許,在海南某再生能源有限公司垃圾焚燒電廠,一名工人在檢修液壓站油泵時觸電,經(jīng)120到場搶救無效死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)《海南經(jīng)濟特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,市人民政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市環(huán)衛(wèi)局、市總工會、市綜合行政執(zhí)法局、供電局、鎮(zhèn)人民政府等單位組成的文 “5·24”觸電死亡事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況,認定事故性質(zhì),提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生時間:2021年5月24日15:00許。
(二)事故類別:觸電。
(三)事故傷亡:1人死亡。
(四)直接經(jīng)濟損失:人民幣133萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
(一)事故經(jīng)過及事故應(yīng)急救援情況
2021年5月24日08:15,某再生能源有限公司技術(shù)部鐘本科安排機修工韓某某、陳某某去液壓站更換主油泵及清理油箱工作。14:00上班,韓某某、陳某某兩人繼續(xù)在液壓站工作,拆主油泵螺絲,韓某某在下面拆,陳某某伏在主油泵的電機上拆,現(xiàn)場同時還有公司四名工人在做機電維護工作。15:00許,現(xiàn)場工人突然聽到陳某某叫喊“我觸電了”,工友們第一時間反應(yīng)過來,合力將陳某某拉起抬出進行心肺復(fù)蘇急救,工友同時撥打120到場搶救無效死亡。
(二)事故救援及善后處置情況
2021年5月24日18:08接到事故報告,市公安局、鎮(zhèn)人民政府、市應(yīng)急管理局、市環(huán)衛(wèi)局、市綜合行政執(zhí)法局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場進行事故應(yīng)急救援工作。
2021年5月28日,由陳某某家屬提出申請,經(jīng)鎮(zhèn)人民政府組織某再生能源有限公司代表與死者陳某某家屬代表進行善后民事賠償協(xié)商,雙方就善后賠償事宜達成一致,某再生能源有限公司賠償人民幣133萬元,并簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書,事故善后工作得到妥善處理。
三、事故原因分析
(一)直接原因
陳某某違反操作規(guī)程,在未完全斷電的情況下緊挨著電機拆御主油泵螺絲,不慎觸碰主油泵回油閥限位器導(dǎo)致觸電身亡,是本起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、某再生能源有限公司落實安全管理主體責任不到位,未建立安全生產(chǎn)責任制,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,未組織制訂安全操作規(guī)程。
2、某再生能源有限公司對從業(yè)人員安全技術(shù)知識培訓(xùn)教育不到位,管理人員未完全掌握設(shè)備結(jié)構(gòu)原理,工作票填寫不規(guī)范。
3、作業(yè)環(huán)境潮濕陰暗,維修現(xiàn)場安全管理混亂,未落實安全防護措施,安全管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
以上三點是本起事故發(fā)生的間接原因。
四、事故性質(zhì)
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第3條第4款之規(guī)定,經(jīng)事故調(diào)查組認定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故相關(guān)單位和人員責任認定及處理建議
根據(jù)調(diào)查事實,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對事故相關(guān)責任單位、責任人提出如下責任認定和處理建議:
(一)相關(guān)單位責任認定及處理建議
北控環(huán)境(文昌)再生能源有限公司,安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,未建立安全生產(chǎn)責任制,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定,在本起事故中,再生能源有限公司負有主要責任,建議市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定,給予再生能源有限公司人民幣二十二萬元的行政處罰。
(二)相關(guān)責任人責任認定及處理建議
辛昆,作為北控環(huán)境(文昌)再生能源有限公司副總經(jīng)理,公司實際管理人,未能全面履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二款之規(guī)定,在本起事故中負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任,建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定,給予其上一年年收入百分之三十的罰款。
邱某某,作為再生能源有限公司安環(huán)部經(jīng)理、安全員,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求全面履行安全生產(chǎn)管理人員的職責,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,在本次事故中負有管理責任,要求再生能源有限公司根據(jù)公司管理規(guī)定給予其相應(yīng)的處罰或處理。
六、事故防范和整改措施
(一)某再生能源有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,加強安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè),提高安全風(fēng)險防控和排查治理能力。
(二)鎮(zhèn)人民政府、市環(huán)衛(wèi)局等部門要落實屬地監(jiān)管責任和行業(yè)管理責任,汲取事故教訓(xùn),加強企業(yè)用電安全等安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn),提高工人的安全防范意識,防止類似事故再次發(fā)生。
(三)各鎮(zhèn)場、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的市安委會相關(guān)成員單位要舉一反三,開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,落實好本區(qū)域本行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。