目前，《寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司“12.18”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)區(qū)政府同意批復(fù)，現(xiàn)予以公布。

2019年2月11日

2018年12月18日13時(shí)45分，寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬(wàn)噸汽車輕量化鋁合金新材料項(xiàng)目建筑工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，公安江北分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)住建局、慈城鎮(zhèn)等相關(guān)部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置并勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)江北區(qū)人民政府授權(quán),2018年12月20日成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、公安江北分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督局、慈城鎮(zhèn)等相關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故依法開展調(diào)查，并由潘洪全（浙江省二建建設(shè)集團(tuán)有限公司）、陳明（浙江德元檢測(cè)有限公司）、裘偉祥（寧波市建工檢測(cè)有限公司）三位組成專家組，協(xié)助事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目概況

寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬(wàn)噸汽車輕量化鋁合金新材料項(xiàng)目位于江北區(qū)高新園民豐路東側(cè)1-2-a#地塊。擬建場(chǎng)地南面、西面為相鄰廠區(qū)，背靠長(zhǎng)陽(yáng)路，東為浦豐路。項(xiàng)目總建筑面積51499.75m2，一號(hào)廠房為7層建筑，建筑高度為23.95m，框架結(jié)構(gòu)；二號(hào)廠房為1層建筑，建筑高度為17.2m，鋼結(jié)構(gòu)；三號(hào)廠房為5層建筑，建筑高度為23.95m，框架及鋼結(jié)構(gòu)；四號(hào)廠房為5層建筑，建筑高度為23.95m，框架結(jié)構(gòu)；門衛(wèi)室為1層建筑，建筑高度為3.95m，框架結(jié)構(gòu)。

該項(xiàng)目于2017年12月28日領(lǐng)取施工許可證，目前一號(hào)廠房、二號(hào)廠房、四號(hào)廠房主體結(jié)構(gòu)基本完成，三號(hào)廠房正在進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)施工。

（二）相關(guān)參建單位情況

該項(xiàng)目工程的建設(shè)單位為寧波科諾精工科技有限公司，設(shè)計(jì)單位為浙江華越設(shè)計(jì)股份有限公司，施工單位為中科盛博建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為寧波東潤(rùn)工程管理有限公司。

（三）事故設(shè)備情況

1.事故設(shè)備基本信息。

事故設(shè)備為塔式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱事故塔吊），基本信息如下：

表1-1 事故塔吊基本信息表

據(jù)《寧波市建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)備案登記證明》顯示，事故塔吊的登記編號(hào)：浙B0-T01171，登記日期：2016-6-7，產(chǎn)權(quán)單位：寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司，備案部門：寧波市建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督總站。

2.事故塔吊涉及的工程項(xiàng)目與單位情況

表1-2 事故塔吊涉及工程項(xiàng)目、單位情況

3.塔吊產(chǎn)權(quán)、出租及安裝拆卸單位。

寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司是事故塔吊產(chǎn)權(quán)、出租及安裝、拆卸單位，也是事故死者楊立根和2名傷者勞動(dòng)合同關(guān)系所屬單位。

4.塔吊安裝和使用登記情況。

2018年3月30日，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的安裝告知，計(jì)劃于2018年4月9日安裝。

事故塔吊安裝完成后，國(guó)家建筑城建機(jī)械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心于2018年4月10日對(duì)事故塔吊進(jìn)行安裝質(zhì)量檢驗(yàn)，檢驗(yàn)評(píng)定結(jié)論為合格。中科盛博建設(shè)集團(tuán)有限公司、寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司及寧波東潤(rùn)工程管理有限公司于2018年4月13日對(duì)事故塔吊進(jìn)行聯(lián)合安裝質(zhì)量驗(yàn)收，驗(yàn)收結(jié)論為合格。2018年4月16日，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的使用登記。

2018年12月11日，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的拆卸告知，2018年12月17日寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站重新辦理了事故塔吊的拆卸告知，計(jì)劃延后至2018年12月18日拆卸。

5.事故塔吊合同關(guān)系

2018年3月30日，中科盛博建設(shè)集團(tuán)有限公司與寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司簽訂了《建筑起重機(jī)械租賃合同》、《建筑起重機(jī)械維修保養(yǎng)協(xié)議》、《建筑起重機(jī)械安裝（頂升、加節(jié)、附著）、拆卸合同》、《建筑起重機(jī)械安裝安全協(xié)議》。2018年12月11日，中科盛博建設(shè)集團(tuán)有限公司與寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司簽訂了《建筑起重機(jī)械拆卸合同》、《建筑起重機(jī)械拆卸安全協(xié)議》。

6.事故塔吊拆卸標(biāo)準(zhǔn)節(jié)過(guò)程概述

據(jù)寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司的《建筑起重機(jī)械拆卸工程專項(xiàng)施工方案》和《H5810塔式起重機(jī)使用說(shuō)明書》顯示，拆卸時(shí)調(diào)整塔機(jī)的上部結(jié)構(gòu)重心落在頂升油缸的位置上，頂升油缸伸出活塞桿，將頂升橫梁銷軸頂在下一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步上，將連接回轉(zhuǎn)下支座、下標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的高強(qiáng)度螺栓拆除，活塞桿再略微伸出，使標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與回轉(zhuǎn)下支座脫開，利用人力將標(biāo)準(zhǔn)節(jié)從引進(jìn)梁推出，回縮活塞桿，套架及塔吊上部結(jié)構(gòu)下降，至套架2塊爬爪能放在下一標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的踏步上為止，然后由爬爪支撐受力，頂升橫梁離開踏步，重新伸出活塞桿將頂升橫梁頂在下一個(gè)踏步上，活塞桿再略微伸出，拉開爬爪，回縮活塞桿，下降套架及塔吊上部結(jié)構(gòu)。之后重復(fù)上述動(dòng)作，逐節(jié)拆除直至塔身初始安裝高度。由上述拆卸過(guò)程可知，套架及塔吊上部結(jié)構(gòu)下降過(guò)程中，所有載荷由標(biāo)準(zhǔn)節(jié)主弦桿上的左右兩個(gè)踏步承載。

2-1拆卸步驟示意圖：

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2018年3月底事故塔吊在上一個(gè)建筑工地使用完畢后直接運(yùn)至寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬(wàn)噸汽車輕量化鋁合金新材料項(xiàng)目建筑工地重新安裝使用，事故塔吊在該工地的編號(hào)為3#塔吊，現(xiàn)場(chǎng)安裝高度39.2米。

1.事發(fā)前降節(jié)情況。

2018年12月17日寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的拆卸告知，2018年12月18日上午10點(diǎn)30分左右，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司塔吊拆卸班組張志付、楊立根、黃徙良、張浩強(qiáng)、李意娜、張趙軍、張志成（與拆卸告知表人員一致）到達(dá)拆卸現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備對(duì)事故塔吊（3#塔吊）進(jìn)行拆卸作業(yè)。拆卸計(jì)劃是先從上至下逐節(jié)拆除標(biāo)準(zhǔn)節(jié)直至塔身初始安裝高度，再拆除塔吊其他機(jī)構(gòu)。11時(shí)左右塔吊拆卸班組開始按拆卸方案逐節(jié)拆除塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，至13時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)共完成了六節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的拆除，塔身高度降至19.6米，這期間未發(fā)現(xiàn)塔吊有任何異常。

2.塔吊坍塌過(guò)程及應(yīng)急救援情況。

13時(shí)40分左右開始降第八標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，頂升橫梁支撐在塔身第七標(biāo)準(zhǔn)節(jié)主弦桿下踏步上，安拆工將第八標(biāo)準(zhǔn)節(jié)推出至頂升引進(jìn)平臺(tái)后，操作頂升油缸回縮活塞桿，套架及塔吊上部結(jié)構(gòu)下降，當(dāng)時(shí)拆卸班組有3人在塔吊上，楊立根在油泵處，張浩強(qiáng)在塔吊司機(jī)室，張趙軍在操作平臺(tái)，13時(shí)45分，套架及塔吊上部結(jié)構(gòu)降至離第七標(biāo)準(zhǔn)節(jié)還差0.5米左右，塔吊突然向標(biāo)準(zhǔn)節(jié)引進(jìn)平臺(tái)方向坍塌傾覆。張趙軍墜地時(shí)手臂被套架壓住，張浩強(qiáng)被困在塔吊司機(jī)室中，中科盛博建設(shè)集團(tuán)有限公司的員工聞?dòng)嵑髮⒍司瘸?，?20送往寧波市第九醫(yī)院救治，楊立根頭部受到嚴(yán)重撞擊當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、人員死亡情況：

事故造成1人死亡，死者楊立根，男，54歲，漢族，住址：江蘇省淮安市楚州區(qū)博里鎮(zhèn)三元村十組65號(hào)，公民身份號(hào)碼：330828196412163255，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司員工。

四、專家技術(shù)分析意見

2019年1月18日，專家組出具《寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司“12.18”起重機(jī)械傷害一般事故技術(shù)分析報(bào)告》，分析意見認(rèn)為：

（一）該塔吊拆卸過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員與安裝拆卸告知表人員一致，均持證上崗，且符合操作規(guī)程和使用說(shuō)明書規(guī)定的工藝流程，無(wú)違規(guī)操作。

（二）塔吊降節(jié)至19.6米時(shí)，套架以上所有荷載都集中在踏步上，其中第七標(biāo)準(zhǔn)節(jié)右側(cè)下踏步（觀察者面向頂升橫梁）內(nèi)部存在陳舊裂傷，導(dǎo)致右側(cè)下踏步無(wú)法承受上部荷載而整體斷裂，套架以上設(shè)備墜落產(chǎn)生沖擊荷載，致第一加強(qiáng)節(jié)四根主弦桿全部斷裂，最終引發(fā)塔吊整體傾覆。

綜上所述，第七標(biāo)準(zhǔn)節(jié)右側(cè)下踏步（觀察者面向頂升橫梁）內(nèi)部存在陳舊裂傷是導(dǎo)致本次事故的直接原因。

五、事故原因

（一）直接原因

事故塔吊的第七標(biāo)準(zhǔn)節(jié)右側(cè)下踏步（觀察者面向頂升橫梁）內(nèi)部存在陳舊裂傷，無(wú)法承受套架以上所有荷載而整體斷裂，套架以上設(shè)備墜落產(chǎn)生沖擊荷載，致第一加強(qiáng)節(jié)四根主弦桿斷裂，最終引發(fā)塔吊整體傾覆，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，公司人員崗位安全職責(zé)不清；未有效執(zhí)行隱患排查整治與告知制度，對(duì)應(yīng)當(dāng)督促設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任人員履行崗位安全職責(zé)以及存在較大風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行專業(yè)的維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治不到位。

（1）事故塔吊在前一個(gè)工地使用完畢拆卸后，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司未按照《H5810塔式起重機(jī)安裝使用說(shuō)明書》4.3.3和10.2.2以及《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ196-2010）3.1.1和4.0.20的規(guī)定，對(duì)塔吊的主要受力結(jié)構(gòu)件進(jìn)行檢查維護(hù)，直接轉(zhuǎn)場(chǎng)重新安裝使用。

（2）事故塔吊出廠日期為2013年6月4日，2018年4月16日寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理事故塔吊的使用登記時(shí)，出廠年限尚未滿5年。至2018年6月4日，出廠年限已滿5年，寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司未按照《浙江省建筑施工安全管理規(guī)范》（DB33/1116-2015）10.1.8的規(guī)定，對(duì)塔吊結(jié)構(gòu)主要受力部位進(jìn)行無(wú)損檢測(cè)。

2.寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司法定代表人黃永明未依法履行實(shí)際負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全并落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未有效管理公司的設(shè)備設(shè)施維修保養(yǎng)制度執(zhí)行，對(duì)應(yīng)當(dāng)督促設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任人員履行崗位安全職責(zé)以及存在較大風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行專業(yè)的維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)隱患失察失管。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故中已死亡免予追究的責(zé)任人員

死者楊立根作為寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司的設(shè)備維修保養(yǎng)的負(fù)責(zé)人之一，對(duì)事故塔吊的維修保養(yǎng)不到位，鑒于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建議予以行政處罰的責(zé)任單位和人員

1.寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，公司人員崗位安全職責(zé)不清，未有效執(zhí)行隱患排查整治與告知制度，對(duì)應(yīng)當(dāng)督促設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任人員履行崗位安全職責(zé)以及存在較大風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行專業(yè)的維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議江北區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)該單位實(shí)施行政處罰。

2.寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司法定代表人黃永明未依法履行實(shí)際負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全并落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效管理公司的設(shè)備設(shè)施維修保養(yǎng)制度執(zhí)行，對(duì)應(yīng)當(dāng)督促設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任人員履行崗位安全職責(zé)以及存在較大風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行專業(yè)的維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)隱患失察失管，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議江北區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其實(shí)施行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司要認(rèn)真吸取“12.18”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，確保落實(shí)到位，認(rèn)真開展隱患排查治理制度，消除各類事故隱患。

（二）寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司要進(jìn)一步建立健全設(shè)備設(shè)施的維修保養(yǎng)制度，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格定期和定程的日常維護(hù)保養(yǎng)，嚴(yán)格年度各類強(qiáng)制檢測(cè)，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（三）寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司要對(duì)全體企業(yè)員工進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn)，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高全體員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，要督促相關(guān)管理人員認(rèn)真履行工作職責(zé)，確保各項(xiàng)制度真正落實(shí)到位。

寧波江北欣杰建筑設(shè)備租賃有限公司“12.18”一般起重傷害事故調(diào)查組

2019年1月31日