（1）某電廠＃１發(fā)電機控制屏預告信號蜂鳴器響， 值班人員手動調(diào)節(jié)控制開關造成發(fā)變組出口開關、勵磁開關ＭＫ跳閘， 導致發(fā)電機失磁引起跳機；

（2）某廠值班員在 ＣＲＴ 上遠方操作調(diào)節(jié)閥， 當調(diào)門開到４％時， 先聯(lián)開氣動控制門， 后聯(lián)開電動門， 造成大量蒸汽刺出， 兩名檢修人員輕微燙傷；＃ １ 機組小修啟動過程中出現(xiàn)兩次汽輪機進水事件；

（3）某電廠汽機檢修三根壓縮空氣管時值班員在沒有區(qū)分清楚雜用和儀用空氣管的情況下， 誤將儀用壓縮空氣管上的閥門關閉， 導致除氧器水位最低降至 -565 ｍｍ， 情況非常緊急， 在派人到現(xiàn)場準備搖開除氧器上水調(diào)門的旁路門時，壓縮氣源恢復。立即調(diào)整并恢復相關調(diào)門、 參數(shù)至正常狀態(tài)；

（4）某電廠人員在進行 １Ａ 給水泵的保溫工作時，在未對設備可能容易受損部位加以保護、 制定防范措施的情況下， 誤碰打閘按鈕， 造成 Ａ 小機跳閘；

（5）某電廠員工在＃ １、 ＃ ２ 電除塵電動葫蘆日常檢查時由于電筆頭部金屬桿頂住電源開關進線的金屬片， 電筆金屬桿出現(xiàn)側(cè)滑， 引起三相短路， 發(fā)生爆炸， 致使操作人員右手和面部燒傷；

（5）某電廠廠用低壓工作 Ｂ 變試驗過程中， 檢修人員在做低壓工作 Ｂ 變 變壓器試驗時， 因工作需求自行拆除接地線安全措施， 在重新安裝時發(fā)生低壓側(cè)接地拉弧致人身輕微傷害事件。

2.1 主觀原因

１） 安全意識淡薄。電廠運行和檢修過程中人員安全意識淡薄是造成上述誤操作事故的主要原因。人員工作過程中并未認識到設備、 線路等風險， 在操作時并未嚴格依照現(xiàn)場要求做好安全防范和保護， 造成操作風險大幅上升。部分人員甚至嚴重違反相關安全文件管理制度， 擅自施工、 檢查等， 這是導致電廠誤操作事故發(fā)生率居高不下的關鍵。如燙傷事故中就是由于運行人員安全意識不到位， 恣意調(diào)整聯(lián)鎖裝置， 造成過熱器內(nèi)蒸汽倒回導致；電除塵葫蘆日常檢查中操作人員未穿戴任何防護裝置， 造成爆炸瞬間面部和手部嚴重燒傷。

２） 安全操作技術不到位。安全操作技術是保證人員施工、檢修等順利開展的關鍵。但在當前電廠運行過程中人員技術水平較為低下， 缺乏相應的技術教育和安全教育， 造成誤操作事故頻發(fā)。汽機檢修過程中值班員技術水平不到位， 造成閥門誤關、 發(fā)電機控制屏問題處理過程中值班人員不了解故障原因誤動控制開關、 低壓工作 Ｂ 變 試驗時檢修人員低壓側(cè)接地線安裝時直接回掛等， 上述技術水平不到位使電廠付出了慘重的代價， 給電廠運行敲響了警鐘。

2.2客觀原因

１） 管理控制不到位。電廠管理制度漏洞導致人員在操作過程中無章可循， 加大了誤操作風險。與此同時， 現(xiàn)場管理不足也在一定程度上導致電廠誤操作事故風險上升。如在水泵保溫處理過程中缺乏嚴格的現(xiàn)場保護制度， 對水泵系統(tǒng)部件維修操作進行規(guī)范， 造成人員誤碰打閘按鈕；現(xiàn)場管理不到位， 工作交代不細致， 負責人臨時離開， 辦理工作票期間， 施工現(xiàn)場沒有安排臨時負責人， 明確交代不許工作， 工作安排不嚴不細， 造成＃１ 汽輪機進水等。管理控制問題在電廠安全運行中亟待解決。如電除塵葫蘆檢查爆炸事故中開關部件較為陳舊， 驗電筆頭部金屬桿裸露部分較長， 直接造成三相短路， 出現(xiàn)電弧擊穿。

２） 防誤措施不到位。電廠誤操作是當前不可避免的問題，為最大限度降低電廠誤操作率， 人員需做好各項防誤措施設置， 這樣才能夠從根本上提升電廠運行的安全性、 可靠性。但我國電廠并未形成健全的防誤操作體系， 缺乏相應的閉鎖裝置、 安全閥標志牌、 聯(lián)鎖裝置等防誤設施， 造成人員操作風險大幅上升。除此之外， 現(xiàn)場標志牌設置不清楚或內(nèi)容有歧義也會導致電廠誤操作事故發(fā)生， 這些都需要在今后電廠運行中全面重視， 做好防范。

3.1　細化管理原則， 規(guī)范操作流程

電廠運行過程中需要對管理原則進行細化， 依照《 運行規(guī)程》 《 安全規(guī)程》 《 二十五項反事故措施》 等做好各項管理內(nèi)容的設定， 確保人員在日常操作過程中能夠有章可循、 有據(jù)可依；要嚴把“ 兩票三制” ， 嚴格依照《 安全規(guī)定》 要求落實施工、 檢修和維護等操作， 深化和完善“ 操作票” 、 “ 工作票” 制度， 形成科學的管理機制。尤其是在工作票填寫時要明確填寫流程， 即由操作人員填寫完成后交由監(jiān)督人員審核， 確定符合工作需求后方可交由值班管理者審批。

3.2做好現(xiàn)場控制， 排除風險因素

防誤裝置設置過程中要做好閉鎖裝置的設置， 通過計算機監(jiān)控系統(tǒng)、 自動檢測裝置等形成高精度和靈敏度的智能閉鎖裝置， 并在該基礎上做好閉鎖狀況監(jiān)測， 消除現(xiàn)場風險；接地裝置設置時需要對接地線、 保護裝置等進行設置， 由專業(yè)人員拆裝等?，F(xiàn)場設備控制過程中要對管道標志、 閥門標牌進行一次全面清理、 統(tǒng)計， 盡快補齊；對各電氣設備控制回路閃光電源的接入情況進行檢查， 完善開關位置指示燈的閃光功能；做好閥門鉤、 對講機、 測溫儀、 聽針、 絕緣手套、 絕緣靴、 電氣工器具等的管理等， 依照施工、 維修等要求對上述設備質(zhì)量、 設備狀況等進行檢測， 確保其完好無損且能夠正常使用， 這樣才能夠防止由設備引起的人員誤操作事故， 保證人員操作安全。除此之外， 還需要做好現(xiàn)場安全管理， 最大限度降低外在因素對現(xiàn)場安全的影響， 如氣候因素、 環(huán)境因素等。

3.3嚴格遵守制度， 做好管理監(jiān)督

為最大限度降低電廠誤操作事故發(fā)生率， 在日常工作開展的過程中人員必須嚴格遵守倒閘操作規(guī)定， 由一組人員配合并相互監(jiān)督完成倒閘處理， 依照倒閘要求落實各項操作。發(fā)現(xiàn)異常問題后需及時向相關部門反映， 報告值班人員查找故障原因， 確定后續(xù)處理方案；必須遵循監(jiān)督管理制度， 積極配合監(jiān)督管理人員工作， 對施工狀況、 現(xiàn)場狀況、 檢修狀況等進行匯報，做好調(diào)整和優(yōu)化；必須嚴格遵守調(diào)度、 倒班制度， 依照調(diào)度業(yè)務狀況、 倒班狀況等及時做好工作交接， 將現(xiàn)場狀況、 操作指令、任務清單、 完成狀況、 交接班狀況等進行匯報， 從而避免出現(xiàn)交接誤區(qū)， 最大限度降低電廠誤操作事故發(fā)生的可能性。

3.4完善組織機構， 提升人員素質(zhì)

電廠需要進一步加強全面安全管理程序化、 科學化， 對日常運行中重大操作制定合理可行的實施步驟， 避免忙中出錯。管理人員和技術人員對下面布置工作時， 不僅要任務明確， 而且還要將工作中的危險點、 操作注意事項等交代清楚， 提供技術指導；要做好電廠組織機構間的交叉， 借助信息平臺形成實時交互體系， 使各班組能夠及時掌握電廠運行、 檢修、 維護等工作狀況， 對出現(xiàn)的誤操作問題進行全面把握且形成系統(tǒng)、 科學的處理方案；要加大人員教育和培訓， 做好操作安全宣傳和電氣技術講解， 全面提升人員知識、 能力和職業(yè)素養(yǎng)水平， 形成精英型團隊， 這樣才能夠從根本上降低電廠誤操作風險。