某熱電廠(chǎng)汽機(jī)分廠(chǎng)2號(hào)熱網(wǎng)泵變頻器著火，造成3號(hào)機(jī)組油系統(tǒng)著火，3號(hào)機(jī)組停運(yùn)，直接經(jīng)濟(jì)損失18萬(wàn)元，導(dǎo)致所在區(qū)域部分住宅近900萬(wàn)平米的采暖異常。

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年1月8日17時(shí)55分，某熱電廠(chǎng)汽機(jī)分廠(chǎng)運(yùn)行一班班長(zhǎng)金某巡檢發(fā)現(xiàn)3號(hào)汽輪機(jī)附屬系統(tǒng)冒煙，立即用對(duì)講機(jī)呼叫其他運(yùn)行人員，隨后發(fā)現(xiàn)3號(hào)機(jī)組下部變頻器部位出現(xiàn)明火并蔓延至潤(rùn)滑油管路，馬上使用干粉滅火器撲救初起火災(zāi)；3號(hào)機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行員袁某快速報(bào)告值長(zhǎng)王某，值長(zhǎng)王某當(dāng)即令于志遠(yuǎn)撥打火警電話(huà)報(bào)警。

17時(shí)59分52秒，三號(hào)單控照明消失，廠(chǎng)房?jī)?nèi)濃煙嗆鼻，值長(zhǎng)立即令袁某打閘停機(jī)，解除3號(hào)發(fā)電機(jī)組和7、8號(hào)爐運(yùn)行，并組織現(xiàn)場(chǎng)人員有序撤到一號(hào)、二號(hào)單控室，在廠(chǎng)房照明全部消失后，停止1、2號(hào)機(jī)組、其他運(yùn)行鍋爐及熱網(wǎng)系統(tǒng)，人員撤出現(xiàn)場(chǎng)。

18時(shí)10分，消防車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行滅火；18時(shí)50分，成功打開(kāi)3號(hào)機(jī)主油箱事故放油閥，將主油箱潤(rùn)滑油排至事故油坑；19時(shí)火情撲滅；19時(shí)30分余火全部清除。

火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)共涉及2個(gè)班組24人，其中16人吸入煙塵被及時(shí)送往醫(yī)院救治?，F(xiàn)場(chǎng)損失設(shè)備主要有2臺(tái)變頻器、1臺(tái)濾油機(jī)、現(xiàn)場(chǎng)部分儀表和電纜、油管路部分保溫，沒(méi)有人員傷亡，沒(méi)有造成次生環(huán)境污染事件，供熱系統(tǒng)恢復(fù)正常。

 二、事故原因

（一）直接原因

1. 3號(hào)汽輪機(jī)2號(hào)熱網(wǎng)泵變頻控制器功率單元柜內(nèi)，B相功率單元模塊接線(xiàn)端子和輸入電源電纜接觸部位因接觸電阻過(guò)大而發(fā)熱，將功率單元模塊引燃造成變頻柜著火。

2. 變頻柜著火后將附近真空濾油機(jī)油氣分離器玻璃管式液位計(jì)烤炸，油氣分離器內(nèi)透平油泄漏并著火，濾油機(jī)入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，管線(xiàn)內(nèi)透平油在靜壓力作用下泄漏，火勢(shì)擴(kuò)大。

（二）間接原因

1. 變頻器和真空濾油機(jī)間距僅1.6米，未按設(shè)計(jì)圖紙施工。

2. 變頻器四周用鋼制網(wǎng)狀圍欄和其他設(shè)備進(jìn)行分隔，未用實(shí)體防火墻進(jìn)行分隔，導(dǎo)致變頻器起火后，火焰直接輻射附近真空濾油機(jī)油氣分離器，高溫造成真空濾油機(jī)油氣分離器玻璃管式液位計(jì)烤炸，入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，潤(rùn)滑油泄露。

（三）管理原因

1. 變頻器維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程制度缺失

發(fā)生火災(zāi)的變頻器《技術(shù)說(shuō)明書(shū)》明確要求，“每半年檢查并緊固一遍所有的電氣連接螺栓”。

①?zèng)]有按照公司《操作規(guī)程管理辦法》要求，組織編制變頻器的維護(hù)保養(yǎng)《規(guī)程》；

②沒(méi)有按照說(shuō)明書(shū)要求，組織對(duì)變頻器及時(shí)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢修，導(dǎo)致變頻器連續(xù)運(yùn)行了8個(gè)月未組織檢修；

③對(duì)變頻器沒(méi)有《規(guī)程》運(yùn)行情況沒(méi)有進(jìn)行檢查考核。

2. 違反規(guī)定組織變頻器的安裝施工

①變頻器安裝施工未按照建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”管理要求，履行立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審查、施工、驗(yàn)收等項(xiàng)目建設(shè)管理程序，沒(méi)有落實(shí)安全、消防、環(huán)保等評(píng)價(jià)分析要求；

②自行編制變頻器檢維修項(xiàng)目《立項(xiàng)報(bào)告》和《開(kāi)工報(bào)告》，施工單位編制了《施工組織設(shè)計(jì)》，但對(duì)變頻器的安裝位置、消防要求、工作環(huán)境和安全風(fēng)險(xiǎn)等沒(méi)有進(jìn)行設(shè)計(jì)和明確；

③沒(méi)有按照公司變更管理程序要求，履行工藝設(shè)計(jì)變更的相關(guān)手續(xù)。

3. 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別隱患排查治理工作重實(shí)不夠，執(zhí)行不力

①?zèng)]有按照公司制度要求組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，排查現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控責(zé)任。變頻器連續(xù)運(yùn)行存在的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)、安全間距不足及無(wú)實(shí)體墻等安全隔離的火災(zāi)隱患，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、管控和治理；

②對(duì)各類(lèi)生產(chǎn)安全事故事件沒(méi)有舉一反三對(duì)當(dāng)作資源進(jìn)行分享，避免同類(lèi)事故事件再次發(fā)生，也沒(méi)有有效的控制措施和管理手段，隱患治理不及時(shí)，防范措施不落實(shí)。

4. 運(yùn)行管理技術(shù)手段落后

①設(shè)備設(shè)施長(zhǎng)期運(yùn)行，沒(méi)有系統(tǒng)開(kāi)展過(guò)檢維修，設(shè)備設(shè)施陳舊老化；

②在機(jī)組運(yùn)行0米處、4.5米和8米處，存在火災(zāi)、高溫泄漏、轉(zhuǎn)子葉片高轉(zhuǎn)速飛出傷人等風(fēng)險(xiǎn)；在16米處的除氧器還有高溫水泄漏傷人風(fēng)險(xiǎn)。僅靠每2小時(shí)1次的人工巡檢掌握現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行情況、排查設(shè)備異常，方法相對(duì)落后，同時(shí)存在因?yàn)橛^(guān)察不到，發(fā)生事故傷人或設(shè)備損壞的潛在風(fēng)險(xiǎn)；

③沒(méi)有及時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)控和監(jiān)視手段開(kāi)展安全評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)控和監(jiān)視設(shè)備不能滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控和監(jiān)視的需要。

5.應(yīng)急管理不到位

①應(yīng)急預(yù)案制修訂不完善，《火災(zāi)專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》是2014年修的版本，工作小組名稱(chēng)與附件內(nèi)容不符，小組成員與相應(yīng)科室管理人員不符；火災(zāi)預(yù)案與鍋爐和特種設(shè)備預(yù)案中“爐膛爆炸、受熱面管爆裂”等內(nèi)容重復(fù)；具有火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的基層站隊(duì)?wèi)?yīng)急處置預(yù)案中，沒(méi)有突發(fā)火災(zāi)時(shí)具體的應(yīng)急處置技術(shù)步驟和方法，只有應(yīng)急處置管理程序；

②應(yīng)急演練不真實(shí)，存在弄虛作假情況，應(yīng)急預(yù)案演練缺乏針對(duì)性和實(shí)戰(zhàn)性；

③應(yīng)急儲(chǔ)備不足，變頻器著火后現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急照明全部失效；火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有配備足夠的正壓式空氣呼吸器（4具）；

④現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力不足，3號(hào)機(jī)組主油箱事故放油閥平時(shí)沒(méi)有進(jìn)行演練操作，關(guān)鍵時(shí)刻打不開(kāi)，導(dǎo)致后期人員冒險(xiǎn)操作；火災(zāi)發(fā)生時(shí)沒(méi)有人能夠及時(shí)找到防護(hù)用品并進(jìn)行穿戴。

三、預(yù)防措施

1.強(qiáng)化紅線(xiàn)意識(shí)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。

2.提高檢測(cè)檢查水平，認(rèn)真排查事故隱患。

3.科學(xué)評(píng)估系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

4.認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度要求，強(qiáng)化安全過(guò)程管理。

5.加大問(wèn)題整改力度，真正實(shí)現(xiàn)安全平穩(wěn)運(yùn)行。

6.加強(qiáng)HSE監(jiān)督檢查和審核，強(qiáng)化HSE基礎(chǔ)管理。

7.進(jìn)一步加大管理力度，有效控制承包商作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

四、事故性質(zhì)及事故責(zé)任

這是一起一般B級(jí)責(zé)任火災(zāi)事故。按照集團(tuán)公司《生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分規(guī)定》（中油監(jiān)167號(hào)）、以及公司《生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰管理規(guī)定》（JLYT-SJ-02-01-201#）的有關(guān)要求，本著事故“四不放過(guò)”原則，對(duì)5名主管生產(chǎn)、設(shè)備、工藝、安全監(jiān)督科長(zhǎng)予以行政追責(zé)。