云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”

特別重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

2011年11月10日6時(shí)19分，云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦發(fā)生特別重大煤與瓦斯突出事故，造成43人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3970萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，溫家寶、周永康、張德江等中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示。接到事故報(bào)告后，時(shí)任國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)駱琳，時(shí)任國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)趙鐵錘及時(shí)率工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，協(xié)助并指導(dǎo)地方做好事故搶險(xiǎn)救援工作。云南省委書(shū)記秦光榮、省長(zhǎng)李紀(jì)恒、副省長(zhǎng)和段琪等省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故搶險(xiǎn)救援及善后處理工作。

依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由時(shí)任國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)駱琳為組長(zhǎng)，云南省人民政府省長(zhǎng)李紀(jì)恒，時(shí)任國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)趙鐵錘，監(jiān)察部副部長(zhǎng)郝明金，全國(guó)總工會(huì)副主席張鳴起，云南省人民政府副省長(zhǎng)和段琪，國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)兼總工程師王樹(shù)鶴，國(guó)家能源局副局長(zhǎng)吳吟為副組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、國(guó)家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)、國(guó)家能源局、云南省人民政府及有關(guān)部門(mén)人員組成的國(guó)務(wù)院云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”特別重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查，邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)深入井下勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告、遇難人員尸檢報(bào)告和專(zhuān)家組對(duì)事故原因的技術(shù)分析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

私莊煤礦位于云南省曲靖市師宗縣雄壁鎮(zhèn)，為私營(yíng)企業(yè)，核定生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年。

事故發(fā)生時(shí)，該礦除工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、礦長(zhǎng)資格證、礦長(zhǎng)安全資格證外，其他相關(guān)證照已過(guò)期或被暫扣，其中安全生產(chǎn)許可證于2010年11月28日被云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局暫扣，且于2011年9月過(guò)期;采礦許可證于2011年7月18日過(guò)期;煤炭生產(chǎn)許可證于2011年6月10日被師宗縣煤炭工業(yè)局暫扣。

該礦采用斜井開(kāi)拓，分三個(gè)水平開(kāi)采，有南翼、北翼兩個(gè)采區(qū)，南翼、北翼采區(qū)通過(guò)1780水平運(yùn)輸巷連通。該礦主、副斜井均采用絞車(chē)串車(chē)提升，采掘工作面采用人力自制簡(jiǎn)易礦車(chē)運(yùn)輸。

礦井采用分區(qū)對(duì)角抽出式通風(fēng)方式。主斜井、一號(hào)副斜井為北翼采區(qū)進(jìn)風(fēng)井，二號(hào)副斜井為南翼采區(qū)進(jìn)風(fēng)井，南翼風(fēng)井為南翼采區(qū)回風(fēng)井，北翼風(fēng)井為北翼采區(qū)回風(fēng)井。該礦安裝了KJ101N型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，建有防塵灑水系統(tǒng)和礦井壓風(fēng)系統(tǒng)。

礦井主要開(kāi)采M17煤層、M22煤層。M17煤層平均厚度3.58米、傾角25°-30°，煤塵有爆炸性;M22煤層平均厚度2.10 米、傾角15°-25°，煤塵有爆炸性，2010年被鑒定為煤與瓦斯突出煤層。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，但礦井瓦斯抽采系統(tǒng)不完善。2005年12月，該礦聘請(qǐng)重慶煤炭科學(xué)研究院編制了礦井瓦斯抽采設(shè)計(jì)，確定“瓦斯抽放的方法以開(kāi)采層抽放為主，采空區(qū)及鄰近層抽放為輔”的方案。隨后，該礦開(kāi)始建立瓦斯抽放系統(tǒng)，在地面設(shè)有瓦斯抽放泵房、安設(shè)抽放泵1臺(tái)。因瓦斯抽放系統(tǒng)存在無(wú)備用泵、不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)、無(wú)接替抽放場(chǎng)等原因，該礦未通過(guò)師宗縣煤炭工業(yè)局驗(yàn)收。之后，該礦進(jìn)行了整改，于2008年6月18日通過(guò)了師宗縣煤炭工業(yè)局驗(yàn)收。但該礦通過(guò)驗(yàn)收后未按照設(shè)計(jì)方案實(shí)施瓦斯抽放，抽放系統(tǒng)未能正常運(yùn)行。

2010年11月28日，該礦由于未編制防突專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)，未落實(shí)“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施，被云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局責(zé)令停產(chǎn)整頓。隨后，該礦委托昆明煤炭設(shè)計(jì)研究院編制了《防治煤與瓦斯突出專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)》。2011年1月13日，云南省煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查批復(fù)了私莊煤礦《防治煤與瓦斯突出專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)》，但該礦未按專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)相關(guān)要求組織實(shí)施，仍未落實(shí)“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施。

發(fā)生事故的1747掘進(jìn)工作面，位于南翼二號(hào)副井1750水平，突出地點(diǎn)標(biāo)高+1746.8米，正在實(shí)施揭穿M22突出煤層的掘進(jìn)作業(yè)。該掘進(jìn)工作面揭穿M22煤層前，未實(shí)施“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施，違規(guī)只采取工作面瓦斯抽放等局部防突措施且未落實(shí)到位，原來(lái)應(yīng)該打28個(gè)超前鉆孔進(jìn)行瓦斯抽放，但實(shí)際只打抽放孔11個(gè)，其中7個(gè)見(jiàn)煤鉆孔出現(xiàn)噴孔等突出預(yù)兆。在未消除突出危險(xiǎn)的情況下，組織掘進(jìn)作業(yè)。2011年11月7日掘進(jìn)施工揭露M22煤層，11月9日見(jiàn)煤厚度為0.5米左右。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2011年11月10日6時(shí)19分，私莊煤礦1747掘進(jìn)工作面作業(yè)人員違規(guī)使用風(fēng)鎬作業(yè)時(shí)誘發(fā)了煤與瓦斯突出，突出煤量約1813噸、瓦斯量約25.8萬(wàn)立方米，大量煤粉自1747掘進(jìn)工作面迅速向其他巷道擴(kuò)散，一直到二號(hào)副井并沖至地面，同時(shí)突出的大量瓦斯氣體還進(jìn)入+1824米標(biāo)高石門(mén)及車(chē)場(chǎng)和南翼采區(qū)的進(jìn)風(fēng)巷道、1850水平采區(qū)回風(fēng)巷和南翼回風(fēng)井、北翼回風(fēng)井。事發(fā)時(shí)該礦井下共有作業(yè)人員43人，其中事故發(fā)生地點(diǎn)1747掘進(jìn)工作面有8人，+1827米、+1845米標(biāo)高巷道等作業(yè)地點(diǎn)有35人。

(二)事故報(bào)告和搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)。

6時(shí)30分左右, 大舍煤管所所長(zhǎng)曹?chē)?guó)俊接到私莊煤礦礦長(zhǎng)張四興的事故報(bào)告。7時(shí)10分，師宗縣煤炭局副局長(zhǎng)兼縣煤礦安全監(jiān)管局局長(zhǎng)吳平生接到大舍煤管所所長(zhǎng)曹?chē)?guó)俊報(bào)告，吳平生確認(rèn)發(fā)生事故后，于7時(shí)25分分別向上級(jí)匯報(bào)，并通知救護(hù)隊(duì)前往救援。