呂梁山煤電洗煤廠“5·5”機械傷人事故案例分析
2009年5月5日11時40分許，呂梁山煤電有限公司洗煤廠重介車間發(fā)生一起橋式單梁起重機進(jìn)行加介抓斗掛鉤作業(yè)時，加介抓斗側(cè)倒傷害人員事故，死亡1人。
死者李華強，男，漢族，出生于1981年1月1日，現(xiàn)年28周歲，高中文化程度，山西省洪洞縣萬安鎮(zhèn)上村人。2007年11月在呂梁山煤電公司洗煤廠重介車間工作至今。
一、事故經(jīng)過
2009年5月5日八點生產(chǎn)班，7時30分重介車間召開班前會，車間主任張文平安排本班生產(chǎn)，強調(diào)了安全生產(chǎn)注意事項。帶班長李華強對出勤7人進(jìn)行了崗位安排：一層泵場司機任春平、二層篩子司機李俊斌、旋流器司機高珍平、701皮帶司機李春海、702皮帶司機石常亮、703刮板司機劉健。7時45分散會到現(xiàn)場進(jìn)行交接班。
9時10分，帶班長李華強根據(jù)濃介桶介質(zhì)儲存情況，啟動854橋式單梁起重機進(jìn)行加介作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)起重機的小車風(fēng)葉護(hù)罩掉，9時20分向調(diào)度室集控員劉莉園匯報后，將加介抓斗放至921濃介桶上用操作手柄摘鉤后，把起重機開至檢修平臺。
劉莉園接到匯報后通知電工組處理。10時20分電工郭偉、張建軍趕至檢修平臺對854橋式單梁起重機電機進(jìn)行了檢修，11時30分檢修完畢，試車正常后離開并告之李華強。
11時40分李華強在361刮板機頭平臺，將起重機開至921濃介桶上方準(zhǔn)備為加介抓舉斗掛鉤，試掛幾次后仍未掛上鉤，李華強放下操作手柄越過361刮板機南側(cè)護(hù)欄，踩著管道下到921濃介桶上，獨自站在桶內(nèi)橫管子上，爬到抓斗上手工掛鉤，由于抓斗放置傾斜及人為攀爬，導(dǎo)致抓斗傾倒。將李華強胸部壓住，聽到其喊叫，生產(chǎn)班其它人員趕往現(xiàn)場救人，11時50分送往呂梁山煤電公司中心區(qū)衛(wèi)生所進(jìn)行搶救，12時35分經(jīng)搶救無效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
帶班長李華強無證違章操作單梁起重機，違章翻越361刮板機頭護(hù)欄進(jìn)入濃介桶平臺，違章掛抓斗造成抓斗側(cè)翻，擠壓到胸部，導(dǎo)致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心臟、脾臟破裂，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、設(shè)備管理制度不落實，起重機維護(hù)保養(yǎng)、定檢不到位。
2、安全生產(chǎn)管理制度不健全、不完善。加介安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、職工崗位安全責(zé)任制制定欠科學(xué)合理，不完善、有漏洞。現(xiàn)場生產(chǎn)過程的安全管理制度制定不嚴(yán)密、針對性不強。
3、日常安全生產(chǎn)組織管理不嚴(yán)格，工藝過程控制崗位責(zé)任落實不到位，特殊崗位操作人員配備不足。管理人員現(xiàn)場查隱患、抓“三違”責(zé)任落實不到位。安全工作紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)格。
4、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、職工個人安全崗位責(zé)任制現(xiàn)場執(zhí)行有差距，落實考核不到位。
5、安全教育培訓(xùn)不夠，職工安全意識不強、安全素質(zhì)差。
6、重生產(chǎn)指標(biāo)完成，輕安全生產(chǎn)過程管理，輕安全工作質(zhì)量嚴(yán)細(xì)考核，落實“八條禁令”的措施針對性不強，執(zhí)行不到位。
五、事故責(zé)任劃分及追究：
1、李華強，重介車間當(dāng)班帶班長，本人違反加介安全生產(chǎn)管理制度規(guī)定，無證擅自違章操作行車進(jìn)行加介作業(yè)，違章翻越操作平臺護(hù)欄摘掛鉤抓斗，造成抓斗側(cè)翻擠壓胸部，肋骨粉碎性骨折、脾臟破裂而死，對事故負(fù)直接責(zé)任，因已死亡，不予追究。
2、張文平，重介車間主任，當(dāng)日值班，車間安全第一責(zé)任人，本人安全崗位責(zé)任落實差，安全管理松懈，形成了本車間帶班長李華強習(xí)慣性違章的惡習(xí)，放松對現(xiàn)場習(xí)慣性違章的管理，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政免職，并處罰款2000元。
3、劉元紅，機電科科長，是設(shè)備管理、檢修、使用的管理者，是設(shè)備按章操作的監(jiān)督者，由于設(shè)備故障導(dǎo)致生產(chǎn)過程中斷，造成了安全生產(chǎn)隱患，對事故有主要責(zé)任，給予行政記大過處分并處罰款1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
4、許建中，生產(chǎn)科長，對安全生產(chǎn)組織措施不完善、工藝管理有漏洞負(fù)管理責(zé)任，對安全生產(chǎn)制度及相關(guān)規(guī)定負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)督管理落實責(zé)任，對事故有重要責(zé)任，給予行政記大過處分并處罰款1000元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
5、關(guān)彥貴，安全科長，對長期存在的習(xí)慣性違章操作行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止，對職工行為規(guī)范監(jiān)管不力，對安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全負(fù)有安全責(zé)任，是事故發(fā)生的重要原因，對事故負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過處分并處罰款1000元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
6、邢宇峰，總工程師，分管技術(shù)和安全工作，對編制作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、措施不完善負(fù)有把關(guān)不嚴(yán)責(zé)任，安全崗位責(zé)任履行不到位，對安全生產(chǎn)管理制度、安全管理責(zé)任制編制、貫徹落實、現(xiàn)場監(jiān)管負(fù)有責(zé)任，對