氯堿公司“5.21”機(jī)械傷害事故案例分析

一、事故簡要經(jīng)過：

2011年5月20日8時，包裝工段乙班班長姚某召集副班長趙某，操作工高某、王某召開了班前會，安排了本班24小時的工作，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。之后開始工作，首先檢查確認(rèn)自動包裝機(jī)各工序正常，然后啟動一期包裝機(jī)運(yùn)行，約18時30分，姚某因家有事，想讓副班長趙某同去家中幫忙，便用電話向工段長李某請假，李某詢問了車間的工作情況，姚向李匯報說“料已包完停機(jī)”，李便準(zhǔn)了假，趙某隨姚某離開車間。姚、趙兩人走后，直至事故發(fā)生后才返回。在此期間只有高某、王某堅(jiān)守崗位，同時還有運(yùn)輸隊(duì)叉車司機(jī)孫某在場。約20時30分，再次啟動一期包裝機(jī)運(yùn)行，運(yùn)行期間發(fā)生了多次散垛，均是由高某在操作平臺上操作斷電，王某在碼垛機(jī)下清理散垛進(jìn)行處理。21日2時許，運(yùn)行的碼垛機(jī)再次發(fā)生散垛自動停機(jī)。高某再次在操作平臺上斷電操作，王某仍在碼垛機(jī)下面整理散垛，幾分鐘后，王某對高某說：“好了，開吧”，高某啟動機(jī)器后見運(yùn)轉(zhuǎn)正常，就開始往機(jī)頭操作平臺走，剛下了幾個臺階，就聽見開著叉車過來運(yùn)料的孫某喊：“高某，趕快停車”，高某立即關(guān)閉機(jī)器來到碼垛機(jī)下，兩人配合用手動操作將配重鐵升起，把王某拉了出來，隨即報告了聚氯乙烯車間調(diào)度和公司調(diào)度并撥打了120急救電話(撥打120電話時間2時21分)，接到事故報告的聚氯乙烯車間調(diào)度員趙某、車間主任助理韓某趕到現(xiàn)場后，一起將王某抬到托盤上并用叉車送至公司大門口，2時40分許120急救車趕到，在將王某送往平定縣人民醫(yī)院的途中，經(jīng)急救人員檢查，確認(rèn)王某死亡。

二、事故原因：

1、王某在包裝機(jī)處于未切斷電源運(yùn)行狀態(tài)的情況下，擅自進(jìn)入升降機(jī)運(yùn)行區(qū)域，被碼垛機(jī)裝置升降機(jī)外框撞擊面部致使顱腦嚴(yán)重?fù)p傷死亡，是本次事故的直接原因。

2、包裝操作工安全意識差，自保、互保意識不強(qiáng)，不遵守操作規(guī)程違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致事故的主要原因。

3、班組長不遵守勞動紀(jì)律，不執(zhí)行安全管理制度，置工作于不顧，隨意脫崗干私活，是導(dǎo)致事故的又一主要原因。

4、包裝工段領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，安全意識淡薄，勞動管理混亂，紀(jì)律松懈，是另一個導(dǎo)致事故的主要原因。

5、聚氯乙烯車間安全巡查不到位，特別是夜間安全巡查缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止職工的“三違”行為，是導(dǎo)致事故的重要原因。

6、氯堿公司值班領(lǐng)導(dǎo)巡查不到位，對夜間作業(yè)缺乏有效的管理，也是導(dǎo)致事故的重要原因。

三、防范措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)職工的安全培訓(xùn)教育，不斷提高職工的安意識，真正樹立起“我要安全”的意識。

2、深入組織開展反“三違”活動，建立健全互保、聯(lián)保任體系，重獎舉報“三違”行為屬實(shí)的人員，嚴(yán)懲發(fā)生“三違”行為的人。

3、學(xué)習(xí)推廣“白國周管理法”積極開展金牌班組長選樹活動，全面提升班組長安全意識和素質(zhì)，做實(shí)基層基礎(chǔ)工作。穩(wěn)定職工思想情緒，確保干部隊(duì)伍的相對穩(wěn)定。嚴(yán)格按照《勞動法》制定工作時間。

4、加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，特別要強(qiáng)化夜間作業(yè)的檢查力度，做到檢查不留空隙、不留死角和盲區(qū)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行公司領(lǐng)導(dǎo)輪流跟班、帶班規(guī)定，保證每班都有公司領(lǐng)導(dǎo)帶班，并做到與工人同上同下。

6、進(jìn)一步改進(jìn)碼垛機(jī)防護(hù)裝置，實(shí)現(xiàn)自動連鎖，提高安全保障能力。