陽煤豐喜臨猗分公司“10.25”事故案例分析

一、事故簡要經(jīng)過

2010年10月25日凌晨5時50分左右，山西陽煤豐喜肥業(yè)(集團)臨猗分公司甲醇分廠合成車間在停車后的開車過程中，合成車間的合成系統(tǒng)進口氣體流量5時20分達到107000Nm3/h，合成系統(tǒng)運行正常。5時25分左右，巡檢工王某在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)“液氨分離器出口法蘭有大量氣體泄漏”并向當(dāng)班班長王某進行了匯報，在匯報的同時，聽到合成框架附近一聲巨響。班長王某立即要求巡檢工王某緊急停車，切斷氣源，隨后立即報告當(dāng)班調(diào)度武某和車間值班干部樊某，組織合成系統(tǒng)緊急停車。并組織對事故發(fā)生現(xiàn)場進行搜救，在搜救過程中發(fā)現(xiàn)巡檢工王某仰面躺在合成框架東南樓梯處，在巡檢房周圍發(fā)現(xiàn)副巡檢工張某和循環(huán)機操作工劉某受傷，立即送往醫(yī)院進行救治。其中，巡檢工王某搶救無效死亡。

二、事故原因

甲醇分廠合成車間巡檢工王某在到合成框架二樓關(guān)閥過程中，因現(xiàn)場條件復(fù)雜，不慎從合成框架東南二樓平臺處墜落到一樓，是導(dǎo)致事故的直接原因。

臨猗分公司氨醇改造項目安裝過程中，對合成車間氨分離器出口管道未安裝固定管卡，導(dǎo)致生產(chǎn)過程中氨分離器出口管道發(fā)生振動，氨合成氣在法蘭處泄漏，現(xiàn)場管理人員未及時采取緊急措施，致使泄漏的大量氨合成氣與法蘭持續(xù)摩擦產(chǎn)生靜電火花，引起空間爆炸，是這次事故發(fā)生的又一個直接原因。

中國化學(xué)工程第四建設(shè)分公司對外安裝項目組和豐喜集團臨猗分公司在氨分離器安裝、驗收、拆檢、試生產(chǎn)過程中，對設(shè)備安裝質(zhì)量管理不細、檢查不到位;臨猗分公司對生產(chǎn)過程中的設(shè)備異常情況管理不規(guī)范，職工教育部到位，都是這次事故發(fā)生的間接原因。

三、防范措施

1、全部管線的防振動設(shè)施進行全面檢查，杜絕事故隱患。

2、修訂事故應(yīng)急預(yù)案中氨泄漏現(xiàn)場處置方案的內(nèi)容，嚴格開停車方案的審批，減少現(xiàn)場巡檢人員的數(shù)量，對異常情況實行報告制度，開展員工事故應(yīng)急教育，進行事故演練，熟悉本崗位現(xiàn)場工況，遇到突發(fā)事件不能慌亂，避免事故擴大。

3、對項目安全管理制度、設(shè)備安全管理制度進行全面檢查，要落實現(xiàn)場施工監(jiān)管人員責(zé)任，從嚴從細全方位落實設(shè)計要求，加大工程監(jiān)督力度，明確工程監(jiān)理責(zé)任，細化承包合同中的管理條款，嚴格審查施工隊伍的相關(guān)資質(zhì)。

4、施工單位應(yīng)對加強外安裝工程質(zhì)量管理，制定安裝和驗收現(xiàn)場確認表，加強設(shè)備安裝檢查工作。