余吾煤業(yè)公司“2007.7.14”煤墻片幫傷人事故案例分析?
一、事故發(fā)生時間：2007年7月14日14時15分
二、事故發(fā)生地點：S2105回風順槽掘進工作面?????????????? 三、事故發(fā)生經過：
2007年7月14日八點班，由綜掘四隊值班隊干孫某某主持開班前會，隊長介某某和副隊長郭某某、張某某參加，會上安排生產一班班長李某某帶領申某某、陳某等9人在S2105回風順槽進行炮掘施工，同時強調了相應的安全注意事項。李某某等人09時20分左右到達工作面接班后，開始組織生產，12時40分左右掘進0.8米，完成了第一個循環(huán)。接著開始組織第二個循環(huán)作業(yè)，放完炮，待炮煙吹散后，李某某先進入工作面進行敲幫問頂，接著由李某某、申某某、陳某、柴某、宋某某、郭某某6人共同移超前支護，然后由柴某、宋某某、郭某某3人打幫眼，打了4個幫眼并裝上錨桿（左幫、右?guī)透鲀筛┖?，開始出煤。當工作面煤出了一多半時，南二回風下山80皮帶停機，班長李某某請示跟班隊干張某某后，先進行敲幫問頂，然后開始進行永久支護。李某某、申某某、陳某3人負責打頂錨桿，郭某某、宋某某、柴某3人負責打幫錨桿。當李某某和申某某打完第一個頂眼時，陳某從李某某后面去搬放在窩頭靠左側煤墻處的梯子（準備上藥卷），此時工作面窩頭煤墻突然發(fā)生滑落，片下的大炭將陳某砸倒。煤塵吹散后，現場人員發(fā)現陳某曲身俯臥、頭部朝右?guī)?、面朝下，其下半身被片下的煤壓住。李某某等人趕快把大炭搬開，將陳某抬出距窩頭10米以外平坦處，此時陳某已處于昏迷狀態(tài)，跟班隊干和安全員立即向調度室、安全調度及綜掘四隊值班室匯報，班長李某某組織進行了臨時急救，并于14時20分左右將陳某抬往進風下山乘人車場，14時50分左右升井，先在井口急救站進行急救后，隨即用救護車送往醫(yī)院，經搶救無效死亡。
四、事故原因分析及責任認定：
1、職工陳某安全意識不強、自主保安能力差，去窩頭搬梯子時未認真檢查煤墻變化情況，致使煤墻局部突然滑落時，未能及時躲避，是事故發(fā)生的直接原因。
2、違章指揮、違章作業(yè)。班長李某某在進行敲幫問頂時，發(fā)現窩頭煤墻有裂隙發(fā)育，但未進行徹底處理，也未采取有效措施對煤墻進行管理，在隱患沒有徹底消除情況下，違章組織職工進行支護作業(yè)，煤墻局部突然滑落，砸傷職工陳英，是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、現場作業(yè)監(jiān)護不到位。跟班隊干張某某未對班長李某某敲幫問頂不徹底的問題進行糾正；并盲目認同在窩頭煤墻隱患沒有排除的情況下組織生產的蠻干行為；同時在工作面進行支護作業(yè)期間，離開作業(yè)現場，造成現場無專人監(jiān)護。是事故發(fā)生的主要原因之二。
4、互保聯保形同虛設。當班現場由李某某、郭某某、陳某進行互聯保，當陳某距離窩頭煤墻跟搬梯子時，互保人李某某沒有提醒陳某窩頭煤墻存在隱患，失去現場互聯保的作用，是事故發(fā)生的主要原因之三。
5、規(guī)程措施執(zhí)行不到位?，F場進行打頂錨桿作業(yè)時，未按規(guī)程規(guī)定打設工作臺，是事故發(fā)生的主要原因之四。
6、隊組管理存在漏洞。綜掘四隊整體重生產、輕安全，隊長介某某安全培訓教育工作不到位，全隊干部職工普遍安全意識淡薄。跟班隊干責任心不強，現場把關不嚴，對班長不執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定的違章指揮、工人違章行為聽之任之，沒有進行及時查糾；對工作面煤墻裂隙發(fā)育的變化情況沒有及時向生產科匯報；勞動組織安排存在漏洞，安排當天16時去參加技能鑒定考試的職工上八點班，使職工存在趕快干完兩排上井的緊張心理；班前會安排安全工作內容不具體、沒有針對性（臺賬記錄內容是：加強瓦斯管理、嚴格執(zhí)行“一炮三檢”和敲幫問頂制度）。是事故發(fā)生的主要原因之一。
7、業(yè)務管理存在漏洞。生產科作為綜掘四隊的主管科室和頂板管理業(yè)務管理科室，對S2105回風順槽工作面檢查不到位，沒有及時發(fā)現工作面裂隙發(fā)育的變化情況，沒有針對工作面壓力大、煤墻酥軟的具體現狀，制定對工作面放炮后兩幫和窩頭煤墻有效的臨時支護措施，是事故發(fā)生的重要原因之二。
8、安全監(jiān)管存在漏洞。安監(jiān)處對安全調度管理不嚴格，安全調度對安全員日常安全培訓教育不到位，考核管理力度不大。安全員素質不高、責任心不強，對綜掘四隊打頂錨桿作業(yè)時未按規(guī)程規(guī)定搭設工作臺的違章行為，沒有及時匯報。當班現場跟班安全員對敲幫問頂不徹底就進行支護作業(yè)和進行支護作業(yè)時未搭設工作臺的違章作業(yè)行為沒有進行制止，是事故發(fā)生的重要原因之三。
五、采取的防范措施及汲取的事故教訓
1、各單位充分利用班前班后會、周二五學習等形式加強職工安全技術培訓和安全思想教育，提高職工的操作技能和自主保安意識。
2、嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度。掘進施工、加固修復巷道等井巷施工作業(yè)時，必須由班組長站在永久支護完好，退路暢通的安全地點，使用專用工具，由外向里隨時進行敲幫問頂，找掉幫頂活煤炭，直到幫頂成為完整、堅硬的煤體為止。敲幫問頂期間由跟班隊干或有經驗的老工人負責監(jiān)護。采煤和安裝回收期間，需要進煤墻進行作業(yè)時也必須嚴格執(zhí)行以上規(guī)定。
3、跟班隊干、班組長作為現場安全第一責任人，必須嚴格執(zhí)行“不安全不生產、隱患未處理不生產”的原則，認真查找作業(yè)現場存在的各種安全隱患，發(fā)現隱患先處理后生產。
4、井上井下任何施工，都必須嚴格按照作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術措施的有關規(guī)定進行作業(yè)。嚴禁無規(guī)程、措施進行開工，嚴禁沒有學習規(guī)程措施的人員上崗作業(yè)。
5、加強現場互聯保管理，每個互聯保小組必須安排一名小組長進行不定期檢查互聯保情況，班長對各個互聯保小組進行全面檢查，確?；ヂ摫Ｕ嬲鋵嵉轿?。
6、必須加強安全員的安全意識和責任意識教育，加強規(guī)程學習，提高自身素質，增強工作責任心。必須按照規(guī)程措施有關規(guī)定嚴格把關，確?，F場安全監(jiān)管到位。
7、針對本起事故并結合其它同類事故案例，各單位認真組織開展事故大討論，深刻吸取