1999年12月16日提升運輸事故案例分析
1999年12月16日提升運輸事故案例分析
事故經(jīng)過:
1999年12月16日,洼里煤礦運搬工區(qū)準備進行機組安裝前機組大件的運輸工作,18時開始從6號井下機組大件,此時,機電科技術(shù)員段軍在6號井口傳達學習了措施,但沒有簽字,到20時,機組截割部由2個花車運到6號井下井口西車場,由于裝大件的這2個花車是從西井口入罐,所以需到—175三角區(qū)去調(diào)頭。于是機電科長安排牛玉訓、劉世湖二人跟著電機車司機王守文拉著2個花車去調(diào)頭。
當電機車行至-250頂盤石門2#點處,第二輛花車掉道。王守文、牛玉訓、劉世湖三人找來道軌、背板、小槽鋼等墊好后,王守文開電車拉了三次沒有拉上。這時,電機車司機王守文下了電機車,從掉道的花車后繞到左幫查看,幷拿一根短道軌去砸墊在車輪下的道軌,花車車輪突然落下道軌,整個花車向左幫傾倒,高出花車的機組截割部將正在砸道軌的王守文擠在碹上,經(jīng)搶救無效死亡。
事故原因:
1、電機車司機王守文在過彎道時,駕車的速度不合理,導致載重花車掉道。掉道后,王、牛、劉三人采取電機車拉扯方式復道,措施不當,是造成事故的直接原因。
2、電機車司機王守文自主保安意識極差,在處理掉道過程中,站在花車傾倒一側(cè),站位不當,是造成事故的重要原因。
3、花車中的機組兩側(cè)用道木塞住,不牢不實,造成花車掉道后松動,重心不正,傾側(cè)嚴重,是造成事故的間接原因。
4、互保聯(lián)保作用發(fā)揮不好,劉 、牛二人沒有起到有效的監(jiān)護作用,并參與違章作業(yè),是造成事故的另一原因。
5、下機組以前,考慮不周,導致下井后出現(xiàn)掉頭車,技術(shù)員段軍傳達、學習措施不利,沒有執(zhí)行簽字程序,并且沒有將措施傳達到電機車司機王守文?,F(xiàn)場沒有跟班干部,跟班職責落實不到位,也是造成事故的一個原因。