綜采一隊(duì)+564B3+6工作面“3·14”尾架滯后事故案例分析
綜采一隊(duì)+564B3+6工作面“3·14”尾架滯后事故案例分析
一、事故經(jīng)過:
2010年3月14日中班,當(dāng)班工作為進(jìn)四刀,組織生產(chǎn),進(jìn)完第一刀后,班長沈光譜在走架時(shí)發(fā)現(xiàn)端頭架尾架南側(cè)千斤彎頭被拉斷,(由于1號(hào)過渡架尾梁后部與端頭架尾架間隙較大,降尾架時(shí)頂部大炭垮落下來,將彎頭拉斷)于是利用倉滿時(shí)間對(duì)彎頭進(jìn)行更換,然后將尾架拉到位。進(jìn)完第二刀、第三刀走尾架時(shí),該處彎頭均被大炭拉斷,都利用倉滿時(shí)間更換完畢再將尾架拉到位。進(jìn)完第四刀拉尾架時(shí)又?jǐn)?,于凌?點(diǎn)50開始對(duì)南側(cè)千斤彎頭進(jìn)行更換,換完后降架,后面又有大炭垮落下來,當(dāng)時(shí)已經(jīng)2點(diǎn)20分,外面機(jī)運(yùn)隊(duì)已停機(jī),于是未對(duì)其進(jìn)行處理,電話向值班隊(duì)長鐘雄偉匯報(bào)情況,程海江走到下山時(shí),碰到夜班泵工陳惠敏,向他說明了情況,在556井窩子,碰到帶班隊(duì)長張系軍,也向其匯報(bào)了該情況。由于此時(shí)尾架位置在巷道較低的地方,架體向北傾斜0.4米。
夜班,帶班隊(duì)長張系軍安排泵工陳惠敏對(duì)彎頭進(jìn)行更換,更換完再走架;同時(shí)與班長李福江商量先進(jìn)刀,進(jìn)完刀后再處理。進(jìn)完刀后發(fā)現(xiàn)尾架走不動(dòng),且北側(cè)千斤彎頭處有漏液現(xiàn)象,于是組織人員對(duì)該處衛(wèi)生進(jìn)行清理,發(fā)現(xiàn)千斤彎頭處積水較多,水不能排出,人員不好作業(yè)、難度較大,未將彎頭換掉,于是交班給早班帶污水泵進(jìn)行排水處理。
2010年3月15日早班,帶班隊(duì)長李國強(qiáng)、泵工林悅及班長班繼業(yè)三人共同處理,對(duì)該處清理并排水,后來發(fā)現(xiàn)該彎頭已變形嚴(yán)重,重新?lián)Q了一個(gè)彎頭后裝上了,14時(shí)20分更換完畢后,帶班干部李國強(qiáng)發(fā)現(xiàn)中架拉尾架的千斤已經(jīng)沒有行程,于是先將中架向前走,將尾架拉到位,組織當(dāng)班人員進(jìn)行進(jìn)刀生產(chǎn),此時(shí)尾架傾斜已有所改變。
二、原因分析:
1、綜采一隊(duì)對(duì)職工《作業(yè)規(guī)程》學(xué)習(xí)不夠,導(dǎo)致職工對(duì)作業(yè)規(guī)程中工作面ZFT15375/23/38放頂煤端頭液壓支架安全操作規(guī)程學(xué)習(xí)不透,作業(yè)過程中違章盲目進(jìn)刀,導(dǎo)致尾架嚴(yán)重滯后。
2、綜采一隊(duì)對(duì)工作中可能存在和已經(jīng)出現(xiàn)的危險(xiǎn)源辯識(shí)不到位,班前會(huì)和班中沒有認(rèn)真進(jìn)行查找原因,頻繁出現(xiàn)拉架千斤彎頭斷裂,重生產(chǎn)輕設(shè)備運(yùn)行安全管理。
3、綜采一隊(duì)隊(duì)長鐘雄偉對(duì)職工要求不嚴(yán)不細(xì),對(duì)中班夜班情況不進(jìn)行采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理,導(dǎo)致夜班處理工作嚴(yán)重滯后并且把滯后事態(tài)升級(jí)至滯后1.2米。
4、綜采一隊(duì)平時(shí)對(duì)端頭架移架要求不嚴(yán)不細(xì),在3月14日前多次出現(xiàn)端頭尾架滯后不進(jìn)行處理,對(duì)此段存在著的液壓支架傾斜(傾斜達(dá)0.4米之多)不采取措施,只顧去追求生產(chǎn)。
5、中班帶班干部程海江對(duì)當(dāng)班多次出現(xiàn)的彎頭斷裂沒進(jìn)行分析,查找原因杜絕類似情況的發(fā)生,而盲目進(jìn)完第四刀,再進(jìn)行拉架千斤彎頭斷裂處理,使之工作拖延到夜班,并且作為一名機(jī)電主管人員不在現(xiàn)場(chǎng)交班,使夜班作業(yè)人員對(duì)當(dāng)班危險(xiǎn)源不清楚,是此次尾架滯后的重要原因。
6、綜采一隊(duì)夜班帶班干部張系軍對(duì)工作面出現(xiàn)的尾架滯后重大危險(xiǎn)源不進(jìn)行積極認(rèn)真處理,而安排當(dāng)班作業(yè)人員,繼續(xù)進(jìn)刀,使危險(xiǎn)源再次升級(jí),是此次尾架嚴(yán)重滯后的另一重要原因。
7、綜采一隊(duì)泵電工陳惠民,處理尾架滯后工作中技術(shù)不過硬,處理工作中不積極,使處理重大危險(xiǎn)源時(shí)間延遲到下一班,嚴(yán)重影響了下一班的安全生產(chǎn)。
三、吸取教訓(xùn)及防范措施
1、各單位作業(yè)人員必須嚴(yán)格按章作業(yè),尤其要對(duì)作業(yè)規(guī)程中針對(duì)的一些專項(xiàng)安全措施認(rèn)真進(jìn)行學(xué)習(xí),讓干部職工均要認(rèn)真針對(duì)每一項(xiàng)工作開展危險(xiǎn)源辯識(shí)工作,杜絕類似情況的重復(fù)發(fā)生。
2、各單位要加強(qiáng)干部帶班值班工作質(zhì)量,必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的危險(xiǎn)源進(jìn)行認(rèn)真分析并監(jiān)管,并且要作好現(xiàn)場(chǎng)的交班工作,特別是當(dāng)出現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)設(shè)備主管人員和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員均要現(xiàn)場(chǎng)利用“手指口述”的方法現(xiàn)場(chǎng)交待清楚,避免處理工作拖拉。
3、各單位班前會(huì)或會(huì)后出現(xiàn)的設(shè)備故障必須要由相關(guān)人員作出相關(guān)措施進(jìn)行交待給每一位作業(yè)人員,讓職工處理故障時(shí)有相關(guān)的工藝,確保處理方法得當(dāng),盡可能提前解決現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)源。
4、各單位加強(qiáng)干部管理,尤其加強(qiáng)對(duì)干部現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的要求要嚴(yán)要實(shí),提高跟班帶班工作質(zhì)量,并且要處理隱患到現(xiàn)場(chǎng)。
5、各單位加強(qiáng)機(jī)電維修人員培訓(xùn)工作,對(duì)出現(xiàn)故障后的處理要提高工作質(zhì)量。
第九節(jié)? 綜采二隊(duì)傷人事故
一、事故經(jīng)過:
東三+564mB1+2綜采工作面因84排1號(hào)孔沖孔造成19號(hào)液壓支架側(cè)護(hù)板損壞,2011年3月24日早班,綜采二隊(duì)班前會(huì)安排人員回收19號(hào)液壓支架側(cè)護(hù)板,人員到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)側(cè)護(hù)板在水溝一側(cè),因側(cè)護(hù)板變形嚴(yán)重呈弓形狀,且距離軌道裝車點(diǎn)較遠(yuǎn),跟班領(lǐng)導(dǎo)張系軍準(zhǔn)備把側(cè)護(hù)板往裝車處挪一下再進(jìn)行吊裝,于是就安排實(shí)習(xí)生劉龍?jiān)趥?cè)護(hù)板一頭使用撬杠頂住,另一側(cè)張系軍帶領(lǐng)職工湯景龍、呂繼超、王孝斌、拾磊一同將側(cè)護(hù)板抬起,由于另一側(cè)實(shí)習(xí)生劉龍站位不當(dāng)把左腳放在側(cè)護(hù)板下方,在側(cè)護(hù)板一側(cè)抬起的一瞬間,另一側(cè)側(cè)護(hù)板壓到劉龍的腳背上,張系軍和王孝斌立即護(hù)送劉龍升井,后經(jīng)礦區(qū)醫(yī)院檢查劉龍左腳面軟組織損傷。
二、原因分析:
1、實(shí)習(xí)生劉龍自保意識(shí)差,在開展工作前未進(jìn)行有效的危險(xiǎn)源辨識(shí),對(duì)工作中可能存在的危險(xiǎn)辨識(shí)不到位,未做好充分的準(zhǔn)備,是造成這起事故的主要原因。
2、綜采二隊(duì)跟班領(lǐng)導(dǎo)張系軍對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作安排不夠細(xì)致,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員監(jiān)管不到位,是造成這起事故的另一原因。
三、吸取教訓(xùn)及防范措施:
1、作業(yè)人員工作過程中增強(qiáng)自保意識(shí)、小心仔細(xì),對(duì)作業(yè)過程中可能產(chǎn)生的危害性必須提前考慮周全,防止此類事故的再次發(fā)生。
2、各單位帶班干部要加強(qiáng)帶班質(zhì)量,必須對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)管。
3、各單位加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的安全管理,首先要求實(shí)習(xí)生不能頂崗作業(yè),其次所有實(shí)習(xí)生在井下作業(yè)必須要有師傅帶著工作,第三單位領(lǐng)導(dǎo)必須關(guān)心、關(guān)愛實(shí)習(xí)生,做好正面引導(dǎo)工作,在技術(shù)管理方面要特別要求實(shí)習(xí)生要協(xié)助區(qū)隊(duì)技術(shù)員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。