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綜采一隊(duì)11·16端頭支架前架傷人事故案例分析

綜采一隊(duì)11·16端頭支架前架傷人事故案例分析
   一、事故經(jīng)過:
   2011年11月16日夜班2:30分左右,綜采一隊(duì)跟班副隊(duì)長楊亮對(duì)工作面進(jìn)行了各項(xiàng)檢查后準(zhǔn)備組織人員進(jìn)刀生產(chǎn),此時(shí)工作面端頭支架需要前移。班長梁顏淵站在端頭支架前架處進(jìn)行移架操作,其他人員站在端頭支架前架前方躲避并監(jiān)護(hù)。端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)更換到原出廠位置(前梁下方),改造完后區(qū)隊(duì)班前會(huì)未向職工交代哪一個(gè)操作手柄是控制哪一個(gè)立柱或千斤,現(xiàn)場也無任何標(biāo)識(shí),班長梁顏淵就開始試每一個(gè)操作手柄,當(dāng)操作到第三個(gè)操作手柄時(shí),端頭支架前架前翻板突然快速回收,將操作機(jī)構(gòu)的第一個(gè)手柄打斷,第二個(gè)手柄打彎,班長梁顏淵被打彎的第二個(gè)手柄夾住左手的食指、中指和無名指,楊亮、齊新龍、歲江峰、王平等人相互配合將端頭支架前架前翻控制千斤的管路拆除,人工強(qiáng)行將端頭支架前架前翻推開,將梁顏淵的手取出,隨即送往醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院檢查左手食指兩側(cè)創(chuàng)傷。
   二、事故原因
   直接原因:
   綜采一隊(duì)對(duì)端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)技改后,位置不合適且現(xiàn)場沒有任何標(biāo)識(shí),造成人員誤操作,是造成該起事故的主要原因。
   間接原因:
   1、綜采一隊(duì)對(duì)操作機(jī)構(gòu)的位置改造后,沒有及時(shí)通知各班組成員,沒有在班前會(huì)上就此事對(duì)各班進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)移架安全注意事項(xiàng)。
   2、綜采一隊(duì)對(duì)操作機(jī)構(gòu)改造位置不合理,又沒有在現(xiàn)場進(jìn)行標(biāo)識(shí),未對(duì)各個(gè)操作機(jī)構(gòu)的作用進(jìn)行清晰標(biāo)注。
   3、綜采一隊(duì)對(duì)操作機(jī)構(gòu)的變更位置不合理,未對(duì)技改工作做合理的安全評(píng)估。
   4、綜采一隊(duì)班前會(huì)流于形式,沒有結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)工作。
   5、綜采一隊(duì)作業(yè)人員沒有認(rèn)真吸取以往事故教訓(xùn),作業(yè)前危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的不安全因素認(rèn)識(shí)不足,未能對(duì)自己做好充分的安全準(zhǔn)備,自保意識(shí)差。
   三、吸取教訓(xùn)及防范措施
   1、此次事故充分暴露出各單位在學(xué)習(xí)貫徹公司和礦有關(guān)規(guī)定要求上流于形式,沒有認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),要求各單位干部職工要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),舉一反三,深刻反思,切實(shí)把安全工作擺在首位。
   2、綜采一隊(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)工作不到位,對(duì)危險(xiǎn)源管控不到位,對(duì)于現(xiàn)場出現(xiàn)的危險(xiǎn)源沒有引起干部職工的高度重視也為該起事故埋下了隱患。
   3、梁顏淵在不清楚各個(gè)操作機(jī)構(gòu)作用進(jìn)行試操作過程中,操作不當(dāng),導(dǎo)致+518mB6巷端頭支架前架前翻板突然回收,造成事故。
   4、今后任何液控系統(tǒng)的各項(xiàng)機(jī)構(gòu)改造前,綜采隊(duì)要先進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并加強(qiáng)人員對(duì)各項(xiàng)液控系統(tǒng)的重新掌握、學(xué)習(xí)。
   5、在班前、崗前要組織員工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),將各項(xiàng)工作中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)全面、清楚,安全工作安排合理、到位,對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)要有防范措施。
   6、綜采一隊(duì)及時(shí)更端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)的位置,標(biāo)注清楚每個(gè)操作機(jī)構(gòu)的作用,避免誤操作和操作人員不清楚各個(gè)操作機(jī)構(gòu)的作用的事件再次發(fā)生。
   7、由設(shè)備辦牽頭,綜采一隊(duì)配合共同研究如何降低端頭支架前翻板和側(cè)護(hù)板升降的速度。
   8、由安全辦牽頭,設(shè)備辦和綜采一隊(duì)人員配合對(duì)端頭支架的使用開展一次全面的危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估。
   9、綜采一隊(duì)加強(qiáng)日常管理,組織職工認(rèn)真開展班前、崗前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。加強(qiáng)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理,危險(xiǎn)源辨識(shí)工作要全面,使作業(yè)人員明白作業(yè)過程中可能產(chǎn)生的危害性,從而防范事故的發(fā)生。
   10、組織職工開展好每日的班前會(huì)和每周四下午的安全活動(dòng)會(huì),在安全活動(dòng)會(huì)上對(duì)近期發(fā)生的事故(包括未遂事故)進(jìn)行重點(diǎn)分析和討論,讓職工充分認(rèn)識(shí)到所在崗位可能存在的風(fēng)險(xiǎn),杜絕類似事故的發(fā)生。兩綜采隊(duì)所有干部、職工針對(duì)此次事故每人寫一篇心得體會(huì)報(bào)本安辦。