綜采一隊(duì)11·16端頭支架前架傷人事故案例分析
　　　一、事故經(jīng)過(guò)：
　　　2011年11月16日夜班2：30分左右，綜采一隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)楊亮對(duì)工作面進(jìn)行了各項(xiàng)檢查后準(zhǔn)備組織人員進(jìn)刀生產(chǎn)，此時(shí)工作面端頭支架需要前移。班長(zhǎng)梁顏淵站在端頭支架前架處進(jìn)行移架操作，其他人員站在端頭支架前架前方躲避并監(jiān)護(hù)。端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)更換到原出廠位置（前梁下方），改造完后區(qū)隊(duì)班前會(huì)未向職工交代哪一個(gè)操作手柄是控制哪一個(gè)立柱或千斤，現(xiàn)場(chǎng)也無(wú)任何標(biāo)識(shí)，班長(zhǎng)梁顏淵就開(kāi)始試每一個(gè)操作手柄，當(dāng)操作到第三個(gè)操作手柄時(shí)，端頭支架前架前翻板突然快速回收，將操作機(jī)構(gòu)的第一個(gè)手柄打斷，第二個(gè)手柄打彎，班長(zhǎng)梁顏淵被打彎的第二個(gè)手柄夾住左手的食指、中指和無(wú)名指，楊亮、齊新龍、歲江峰、王平等人相互配合將端頭支架前架前翻控制千斤的管路拆除，人工強(qiáng)行將端頭支架前架前翻推開(kāi)，將梁顏淵的手取出，隨即送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查左手食指兩側(cè)創(chuàng)傷。
　　　二、事故原因
　　　直接原因：
　　　綜采一隊(duì)對(duì)端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)技改后，位置不合適且現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有任何標(biāo)識(shí)，造成人員誤操作，是造成該起事故的主要原因。
　　　間接原因：
　　　1、綜采一隊(duì)對(duì)操作機(jī)構(gòu)的位置改造后，沒(méi)有及時(shí)通知各班組成員，沒(méi)有在班前會(huì)上就此事對(duì)各班進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)移架安全注意事項(xiàng)。
　　　2、綜采一隊(duì)對(duì)操作機(jī)構(gòu)改造位置不合理，又沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，未對(duì)各個(gè)操作機(jī)構(gòu)的作用進(jìn)行清晰標(biāo)注。
　　　3、綜采一隊(duì)對(duì)操作機(jī)構(gòu)的變更位置不合理，未對(duì)技改工作做合理的安全評(píng)估。
　　　4、綜采一隊(duì)班前會(huì)流于形式，沒(méi)有結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)工作。
　　　5、綜采一隊(duì)作業(yè)人員沒(méi)有認(rèn)真吸取以往事故教訓(xùn)，作業(yè)前危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的不安全因素認(rèn)識(shí)不足，未能對(duì)自己做好充分的安全準(zhǔn)備，自保意識(shí)差。
　　　三、吸取教訓(xùn)及防范措施
　　　1、此次事故充分暴露出各單位在學(xué)習(xí)貫徹公司和礦有關(guān)規(guī)定要求上流于形式，沒(méi)有認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要求各單位干部職工要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，深刻反思，切實(shí)把安全工作擺在首位。
　　　2、綜采一隊(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)工作不到位，對(duì)危險(xiǎn)源管控不到位，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的危險(xiǎn)源沒(méi)有引起干部職工的高度重視也為該起事故埋下了隱患。
　　　3、梁顏淵在不清楚各個(gè)操作機(jī)構(gòu)作用進(jìn)行試操作過(guò)程中，操作不當(dāng)，導(dǎo)致+518mB6巷端頭支架前架前翻板突然回收，造成事故。
　　　4、今后任何液控系統(tǒng)的各項(xiàng)機(jī)構(gòu)改造前，綜采隊(duì)要先進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并加強(qiáng)人員對(duì)各項(xiàng)液控系統(tǒng)的重新掌握、學(xué)習(xí)。
　　　5、在班前、崗前要組織員工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，將各項(xiàng)工作中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)全面、清楚，安全工作安排合理、到位，對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)要有防范措施。
　　　6、綜采一隊(duì)及時(shí)更端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)的位置，標(biāo)注清楚每個(gè)操作機(jī)構(gòu)的作用，避免誤操作和操作人員不清楚各個(gè)操作機(jī)構(gòu)的作用的事件再次發(fā)生。
　　　7、由設(shè)備辦牽頭，綜采一隊(duì)配合共同研究如何降低端頭支架前翻板和側(cè)護(hù)板升降的速度。
　　　8、由安全辦牽頭，設(shè)備辦和綜采一隊(duì)人員配合對(duì)端頭支架的使用開(kāi)展一次全面的危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估。
　　　9、綜采一隊(duì)加強(qiáng)日常管理，組織職工認(rèn)真開(kāi)展班前、崗前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理，危險(xiǎn)源辨識(shí)工作要全面，使作業(yè)人員明白作業(yè)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危害性，從而防范事故的發(fā)生。
　　　10、組織職工開(kāi)展好每日的班前會(huì)和每周四下午的安全活動(dòng)會(huì)，在安全活動(dòng)會(huì)上對(duì)近期發(fā)生的事故（包括未遂事故）進(jìn)行重點(diǎn)分析和討論，讓職工充分認(rèn)識(shí)到所在崗位可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。兩綜采隊(duì)所有干部、職工針對(duì)此次事故每人寫(xiě)一篇心得體會(huì)報(bào)本安辦。