某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B/C誤操作跳車事故案例原因分析

　　1. 事件經(jīng)過：

　　2004年10月29日中班，某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐中控操作工王某某在進(jìn)行B#氣化爐鎖斗系統(tǒng)手動排渣時(shí)，XV0709沒有關(guān)閉，使氣化爐液位低低聯(lián)鎖跳車;B#氣化爐爐跳車后，進(jìn)行連投，由于XV0703閥沒有打開，連投失敗，主操作郭某某在停B爐煤漿泵時(shí)，誤將C#氣化爐爐煤漿泵停車，使氣化爐C聯(lián)鎖跳車。

　　2. 原因分析：

　?、?B#氣化爐鎖斗系統(tǒng)的閥門XV0717出現(xiàn)閥卡，無法按程控程序排渣，只能手動排渣，這是造成事故的主要原因;

　　② 操作工操作時(shí)沒有確認(rèn)好閥門，操作失誤，是造成事故的直接原因;

　?、?操作工在停煤漿泵時(shí)，操作失誤，誤將C爐煤泵停車，使氣化爐C爐跳車，是造成C#氣化爐停車事故的主要原因;

　?、?B#氣化爐投料前，聯(lián)鎖確認(rèn)不到位,煤漿泵聯(lián)鎖沒掛;投料時(shí)，儀表閥門故障，使投料失敗,P0701B沒停運(yùn);投料前，中控指揮不統(tǒng)一，多人指揮;主操作心理素質(zhì)不過硬，緊急情況下出現(xiàn)慌亂;以上幾點(diǎn)是造成理故的間接原因。

　　3. 預(yù)防措施：

　?、?加強(qiáng)操作人員技能的培養(yǎng)及心理素質(zhì)的煅練;

　　② 手動排渣時(shí)必須用程序表格進(jìn)行逐步確認(rèn);

　?、?取消煤漿泵中控停車按鈕;

　?、?投料前中控統(tǒng)一指揮;

　?、?投料前聯(lián)鎖由主操作與技術(shù)員進(jìn)行共同確認(rèn)后，才能投料