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某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B/C誤操作跳車事故案例原因分析

  某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B/C誤操作跳車事故案例原因分析

  1. 事件經(jīng)過:

  2004年10月29日中班,某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐中控操作工王某某在進(jìn)行B#氣化爐鎖斗系統(tǒng)手動排渣時,XV0709沒有關(guān)閉,使氣化爐液位低低聯(lián)鎖跳車;B#氣化爐爐跳車后,進(jìn)行連投,由于XV0703閥沒有打開,連投失敗,主操作郭某某在停B爐煤漿泵時,誤將C#氣化爐爐煤漿泵停車,使氣化爐C聯(lián)鎖跳車。

  2. 原因分析

 ?、?B#氣化爐鎖斗系統(tǒng)的閥門XV0717出現(xiàn)閥卡,無法按程控程序排渣,只能手動排渣,這是造成事故的主要原因;

 ?、?操作工操作時沒有確認(rèn)好閥門,操作失誤,是造成事故的直接原因;

 ?、?操作工在停煤漿泵時,操作失誤,誤將C爐煤泵停車,使氣化爐C爐跳車,是造成C#氣化爐停車事故的主要原因;

  ④ B#氣化爐投料前,聯(lián)鎖確認(rèn)不到位,煤漿泵聯(lián)鎖沒掛;投料時,儀表閥門故障,使投料失敗,P0701B沒停運;投料前,中控指揮不統(tǒng)一,多人指揮;主操作心理素質(zhì)不過硬,緊急情況下出現(xiàn)慌亂;以上幾點是造成理故的間接原因。

  3. 預(yù)防措施

 ?、?加強操作人員技能的培養(yǎng)及心理素質(zhì)的煅練;

 ?、?手動排渣時必須用程序表格進(jìn)行逐步確認(rèn);

 ?、?取消煤漿泵中控停車按鈕;

 ?、?投料前中控統(tǒng)一指揮;

 ?、?投料前聯(lián)鎖由主操作與技術(shù)員進(jìn)行共同確認(rèn)后,才能投料