2003年10月12日22時40分, 石拐區(qū)國慶鄉(xiāng)腦包溝村太來窯二號井發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故,造成九名礦工死亡,其中一人失蹤未找到。事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府副秘書長牙薩寧、內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委常委、包頭市委書記邢云、市長蘇青、內(nèi)蒙煤礦安全監(jiān)察局副局長曲來運等領(lǐng)導(dǎo)都親臨事故現(xiàn)場，認(rèn)真聽取了事故搶救情況匯報，并要求搶救工作必須做到萬無一失，絕不能擴(kuò)大事故。隨后，包頭市人民政府、市經(jīng)貿(mào)委、總工會、公安局、監(jiān)察局、包頭煤礦安全監(jiān)察辦事處、石拐區(qū)人民政府的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員及時趕赴現(xiàn)場，組成了以包頭市人民政府副市長胡景星為組長，市政府副秘書長王保申為副組長的事故搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)搶險救護(hù)、事故調(diào)查、善后處理三個組展開工作。事故調(diào)查組由包頭煤礦安全監(jiān)察辦事處牽頭組織，包頭市經(jīng)貿(mào)委、監(jiān)察局、公安局、工會等單位共20人組成。共調(diào)查詢問相關(guān)當(dāng)事人21人、制作調(diào)查筆錄28份，查明了事故原因，分清了事故責(zé)任，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 一、礦井基本情況 （一）礦井概況 太來窯二號井是腦包溝村辦煤礦，于1984年建井，原名為福圣窯煤礦（具體情況見管理報告），現(xiàn)在該礦礦主楊紅曉，該礦設(shè)計能力3萬噸/年，實際生產(chǎn)能力3萬噸/年。 該礦工商營業(yè)執(zhí)照登記是集體所有制煤礦，現(xiàn)法定代表人為楊紅曉，礦井于2001年底通過了煤礦安全專項整治驗收，“四證”齊全，特殊工種也全部持證上崗。 （二）礦井開采條件： 太來窯二號井位于大青山煤田康包井田西部，東與腦包溝三井相接，西與萬層窯煤礦毗鄰，井田內(nèi)可采煤層三層，分別是侏羅紀(jì)3#、4#、6#煤層，全部為急傾斜煤層，傾角68—75°，煤層賦存不穩(wěn)定，厚度變化大，3#平均厚3.5米、4#層平均厚2.2米、6#層平均厚1.7米。3—4層間距為20米，4—6層間距為32米。煤層頂?shù)装寰鶠榉€(wěn)定的砂巖。目前，礦井可采儲量為30萬噸，該礦為高沼氣礦井，瓦斯相對涌出量為21.6立方米/噸，無煤與瓦斯突出現(xiàn)象。煤塵具有爆炸性，爆炸指數(shù)（根據(jù)鄰近白狐溝礦同一煤層鑒定資料）為23—47%。煤層具有自然發(fā)火傾向，發(fā)火期為8—12個月。礦井水文地質(zhì)情況簡單，無大的涌水。該礦采用斜井石門開拓方式，串車提升。斜井傾角28°，二級提升，上部斜長220米、暗斜井長150米。礦井通風(fēng)采用中央并列式，主扇功率11 KW，礦井風(fēng)量580 立方米/分。 （三）發(fā)生事故工作面狀況 工作面為短臂式，走向長度72米，傾斜長20米，煤層厚度10米。三層巷道布置，一樓為運輸、進(jìn)風(fēng)巷，二、三樓為回風(fēng)巷。發(fā)生事故時，該工作面沿走向回采21米。 1．礦井與鄰近煤礦的關(guān)系 該礦附近煤炭開采歷史悠久，上部存在多年古窯火，此火一直到現(xiàn)在也未熄滅。在開采過程中煤層有自然發(fā)火現(xiàn)象發(fā)生，太來窯二號井東與腦包溝三井、西與萬層窯煤礦相鄰，由于各礦規(guī)劃井田范圍較小，三個井在開采過程中未按規(guī)定留設(shè)井田邊界隔離煤柱，使得三個井上部采空區(qū)互相聯(lián)通。由于該區(qū)域內(nèi)煤層傾角較大，長時間的采動影響，造成和上方古窯塌通，3#煤層作為三個井的主采煤層，在太來窯二號井上方東、西兩側(cè)各有一處火區(qū)存在。 2．礦安全生產(chǎn)管理及政府部門管理狀況 礦井實行由承包人自行經(jīng)營管理，礦長負(fù)責(zé)制。設(shè)有礦長一名，生產(chǎn)副礦長一名，技術(shù)副礦長一名，跟班礦長二名。全井共有職工32人，分二班生產(chǎn)，夜班無人作業(yè)。工人主要是聘用臨時工，礦長是安全第一責(zé)任者，生產(chǎn)副礦長分管安全工作，瓦斯檢查、放炮管理制度健全。 區(qū)政府對煤礦實行二級安全管理，鄉(xiāng)經(jīng)委、區(qū)經(jīng)貿(mào)局分別設(shè)立了安檢站，對煤礦進(jìn)行綜合安全管理。 二、發(fā)生事故的時間：事故發(fā)生時間為2003年10月12日22時40分。 三、事故發(fā)生地點：爆炸發(fā)生地點在離工作面較遠(yuǎn)的采空區(qū)內(nèi)。 四、事故類別認(rèn)定：這是一起瓦斯爆炸事故。 五、事故傷亡人員情況（略） 六、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：52萬元。 七、事故性質(zhì)認(rèn)定：通過現(xiàn)場調(diào)查分析，這是一起責(zé)任事故。 八、發(fā)生事故經(jīng)過和搶救過程 2003年10月12日下午4點班，當(dāng)班共有12名工人入井生產(chǎn)，在中部車場開絞車、推車、打信號三人，其余九人在1310工作面出煤，到晚上22點40分的時候，共出煤32鉤（64車），這時，主井口突然冒出一股黑煙，并伴有不大的響聲。生產(chǎn)礦長李二貴意識到井下發(fā)生了事故，一邊安排電話通知區(qū)、鄉(xiāng)有關(guān)部門、一邊立即組織人員入井搶救，當(dāng)走到一部車場時，發(fā)現(xiàn)中部車場的三人，未受傷，隨即派人護(hù)送升井，再往深部由于情況不明，不敢貿(mào)然進(jìn)入。楊圪塄礦業(yè)公司救護(hù)隊接到召請電話后，在副總經(jīng)理王海泉和總工程師劉維世的帶領(lǐng)下，迅速趕往太來窯二號井，在簡單了解事故情況后，首先派人到回風(fēng)井進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)主扇運轉(zhuǎn)正常，只是防爆門處被沖擊波沖開一小口，部分風(fēng)流短路，主扇出風(fēng)口氣體情況如下：CO1800ppm,CH40%﹪。于是在13日凌晨1時30分派第一批救護(hù)隊員入井偵察，偵察中發(fā)現(xiàn)： （一）主、付井聯(lián)絡(luò)巷密閉、風(fēng)門均被破壞，并全部倒向主井一側(cè)。 （二）1310車場（運輸石門）第八架棚以里冒塌嚴(yán)重，無法進(jìn)入。 （三）車場通往二樓回風(fēng)的聯(lián)絡(luò)巷道垮塌嚴(yán)重，無法上去。 （四）礦井原有的排水管路、通訊纜線被沖擊波破壞，無法正常使用。 （五）由于巷道被堵，未找到九名礦工的下落。 升井后，經(jīng)臨時搶險指揮部和救護(hù)隊討論決定，派幾名礦工在救護(hù)隊員的監(jiān)護(hù)下做如下工作： （六）先切斷二部車場以里的電源。 （七）恢復(fù)電話通訊，加強(qiáng)井上、下的聯(lián)絡(luò)。 （八）恢復(fù)排水設(shè)備和管路。 在恢復(fù)排水管路和電話的同時，現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)和救護(hù)隊研究決定派人到1310車場冒落處強(qiáng)行清理一條通道進(jìn)入一樓運輸巷尋找遇險礦工。13日早晨7時55分，包頭市、石拐區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)事故礦井，成立了搶險指揮部。救護(hù)隊于9時45分升井匯報，在一樓運輸巷共搜尋到8名礦工，已全部遇難。另一人下落不明。 由于排水管路破損嚴(yán)重，無法正常工作，又有巷道冒落堵塞，井下二部車場水位上升水深達(dá)1米左右，考慮到災(zāi)情嚴(yán)重，搶救指揮部決定，讓礦方組織人員配合救護(hù)隊涉水搬運8名遇難礦工。于是救護(hù)隊和礦方工人通過艱苦努力，在齊腰深的積水中用時2小時30分，把8人運出井外。之后，救護(hù)隊又組織人員進(jìn)入二樓回風(fēng)巷偵察，搜尋最后一名瓦斯員梁占和，但由于二樓回風(fēng)受沖擊波破壞嚴(yán)重，巷道多處冒落，瓦斯員可能被冒落的浮煤埋住，未找到。此時井下各處有害氣體濃度逐漸增大，co達(dá)300ppm以上，CH4達(dá)4.5%，并繼續(xù)上升。 救護(hù)隊員升井匯報后，搶救指揮部成員研究認(rèn)為：目前井下co、CH4等有害氣體濃度不斷上升，災(zāi)情加重，1310運輸巷已被水淹，排水則需先修復(fù)排水管路，排水之后則需大批人員入井，清理冒落區(qū)的浮煤，重新支護(hù)巷道，尋找失蹤的瓦斯員，不僅時間長，而且安全上也沒有保障，根據(jù)災(zāi)區(qū)情況斷定，失蹤的瓦斯員已無生還希望。為確保搶救時期的安全，防止擴(kuò)大事故，救災(zāi)指揮部決定，暫停對梁占和的搜索工作。由救護(hù)隊觀測回風(fēng)井的有害氣體變化情況，待災(zāi)區(qū)穩(wěn)定后，再行組織搜救。至此，搶救工作暫告一段落。后經(jīng)搶救指揮部認(rèn)定，搶救的可能性不大，搶救工作結(jié)束。 九、事故原因分析 （一）直接原因分析： 1．太來窯二號井屬于高沼氣礦井，現(xiàn)開采的三號煤層厚度10米，瓦斯涌出量大，采空區(qū)內(nèi)積聚大量的高濃度瓦斯。 2．由于工作面采動后和上方采空區(qū)相冒通，在主扇負(fù)壓、地表漏風(fēng)和空氣溫度壓差的作用下，形成為采空供氧的條件。 3．在該礦井田范圍內(nèi)，上部存在古窯火，和地表裂隙相通，多年來一直未熄滅，根據(jù)采高及垮落角計算，煤柱留設(shè)寬度不足，在開采過程中形成的采空區(qū)與古窯火區(qū)冒通形成復(fù)燃火源。 （二）間接原因分析： 1．該礦技術(shù)人員在編制啟封火區(qū)和回采作業(yè)規(guī)程時，未對火區(qū)管理做出具體規(guī)定，也未制定任何防范措施。 2．在啟封該工作面時，管理部門及礦方未認(rèn)真研究火區(qū)對工作面的影響，未對三號層的開采方案、防火技術(shù)措施進(jìn)行認(rèn)真研究、分析。 3．煤炭管理部門對煤礦的開采方案、防火技術(shù)措施未進(jìn)行認(rèn)真研究、分析，也未提出過任何防范措施，就審查同意煤礦進(jìn)行回采。 4．在煤礦的日常生產(chǎn)中，管理部門及礦方對上方火區(qū)的危險性認(rèn)識不足，檢查不到位。 5．太來窯二號井未按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定為工人配備和要求工人攜帶自救器。 十、事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任人的處理意見（略） 十一、事故教訓(xùn)及防范措施 這次事故的發(fā)生，充分暴露了煤礦及各級煤炭管理部門在安全管理中的漏洞，石拐區(qū)煤管部門和各煤礦應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，采取有力措施，杜絕類似事故發(fā)生。針對石拐煤礦的具體情況，特提出以下防范措施： 1．石拐區(qū)腦包溝范圍內(nèi)各煤礦必須完善各種基礎(chǔ)資料，特別是各礦井開采情況資料，自然發(fā)火情況等。高瓦斯礦井采空區(qū)上部有火區(qū)的，不能盲目生產(chǎn)，應(yīng)一律停產(chǎn)整頓，制定切實可行的安全防范措施，報上級有關(guān)部門批準(zhǔn)。 2．各煤礦在啟封火區(qū)時，必須進(jìn)行充分論證，提出切實可行的措施，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。 3．各部門管理人員要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加大管理力度，嚴(yán)格落實各項管理制度，特別要加大對礦井瓦斯及火區(qū)的管理，同時加強(qiáng)對工人的安全教育，嚴(yán)格按三大規(guī)程作業(yè)。加強(qiáng)日常的安全檢查，發(fā)現(xiàn)不安全隱患要及時采取必要的安全措施，在日常生產(chǎn)中上下安全信息要暢通。 4．礦井必要的安全設(shè)施、設(shè)備要配置齊全，特別是瓦斯監(jiān)測、監(jiān)控，及礦工自救器等設(shè)備要齊全。