一、事故 概況 企業(yè)的詳細(xì)名稱(chēng)和地址：名稱(chēng)：容縣石寨平梨礦磚廠；地址：容縣石寨鄉(xiāng)平梨村。 經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：個(gè)體。 事故時(shí)間： 2001年12月29日16時(shí)15分 。 事故地點(diǎn)：容縣石寨鄉(xiāng)平梨砂磚廠2號(hào)蒸壓釜（容器編號(hào)為：F93-04，下同）。 事故類(lèi)別：容器爆炸。 事故嚴(yán)重級(jí)別：特大傷亡事故。 傷亡人員情況：死亡10人，重傷1人，輕傷23人。 二、事故原因： （一）直接原因：1、蒸壓釜操作工操作不當(dāng)，在釜蓋未曾關(guān)合到位的情況下，即通氣加壓工作，在升壓過(guò)程中使釜蓋釜齒傾斜、旋轉(zhuǎn)；2、該蒸壓釜蓋的安全聯(lián)鎖裝置不全，不起作用，不能限制釜蓋的轉(zhuǎn)動(dòng)，造成了這起爆炸事故的發(fā)生。 （二）間接原因：1、蒸壓釜操作工未經(jīng)培訓(xùn)，沒(méi)有壓力容器操作特種作業(yè)證；2、沒(méi)有蒸壓釜的操作規(guī)程，相關(guān)蒸壓釜的檢查，維修制度不健全；3、沒(méi)有實(shí)施蒸壓釜事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；4、相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不到位。 三、事故經(jīng)過(guò)： 2001年12月29日 下午，容縣石寨平梨砂磚廠共有43個(gè)工人正常上班作業(yè)，還有一些人在裝載砂磚上車(chē)。約在14時(shí)30分，鍋爐操作工李宗奇將該廠三條蒸壓釜中的2號(hào)釜的東頭釜蓋關(guān)上后，再將2號(hào)釜的西頭釜蓋關(guān)上（該廠三條蒸壓釜均為直徑 1.65米 ，長(zhǎng) 21米 的壓力容器）。14時(shí)40分，李宗奇將3號(hào)釜的蒸氣輸入2號(hào)釜，至兩個(gè)釜的蒸氣壓力平衡時(shí)，李宗奇關(guān)閉兩釜間的連通閥，然后到鍋爐房燒鍋爐和送氣進(jìn)2號(hào)釜。給十分釧又出來(lái)放2號(hào)釜的冷卻水，同時(shí)放3號(hào)釜的余氣，打開(kāi)閥門(mén)后回到鍋爐房鍋爐。在15時(shí)40分左右，當(dāng)壓力達(dá)到0.8Mpa后，李宗奇推車(chē)?yán)?，約在16時(shí)，剛走向廚房喝水，這時(shí)蒸壓釜蓋處已開(kāi)始漏氣，當(dāng)時(shí)在附近的人已聽(tīng)到“沙”的一聲響，大約幾秒鐘緊接著是大爆炸的巨響，2號(hào)釜西頭的釜蓋滑脫，釜內(nèi)的蒸汽和碎磚向西噴出，其釜蓋及噴出的通車(chē)將蒸壓釜西側(cè)的打磚車(chē)間催毀。與此同時(shí)，巨大的反沖力將釜體向射出 115米 遠(yuǎn)的地方，釜體飛行中，撞壞了四輛機(jī)動(dòng)車(chē)，撞散了一幢砂磚和撞斷了一根電線(xiàn)桿。當(dāng)場(chǎng)致死7人、致傷25人（其中重傷4人，輕傷21人），重傷的4人中，因搶救無(wú)效于 2001年12月30日 死亡2人， 2002年1月5日 又死亡1人。至此，事故共致死10人，屬特大傷亡事故。 四、事故現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況。 事故發(fā)生后，市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了搶救、善后處理、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等工作小組，組織開(kāi)展搶救傷員和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)等工作。自治區(qū)黨委副書(shū)記、自治區(qū)常務(wù)副主席王萬(wàn)賓、市委方皓書(shū)記、市政府李達(dá)球市長(zhǎng)、段一中副市長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)在當(dāng)日也先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指揮救援，并對(duì)事故的處置和調(diào)查提出了明確要求。 現(xiàn)場(chǎng)事故救援工作有條不紊，致傷人員得到及時(shí)救治，傷亡者的家屬思想情緒穩(wěn)定，沒(méi)有聚眾鬧事和其他異常情況。 當(dāng)晚，市成立了以段一中副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，會(huì)同第二天趕到的自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局和國(guó)家質(zhì)檢總局有關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家，立即開(kāi)展了有關(guān)事故的取證和調(diào)查工作。 五、事故原因分析： 這是一起因操作工操作不當(dāng)以及蒸壓釜蓋安全聯(lián)鎖裝置不全、不起作用造成的責(zé)任事故。 （一）從事故的直接原因分析，經(jīng)過(guò)對(duì)爆炸現(xiàn)場(chǎng)勘查取證，調(diào)查詢(xún)問(wèn)和分析。首選從已炸飛的釜蓋和向東推出的釜體檢驗(yàn)看，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)受壓部件材料斷裂的現(xiàn)象，蒸壓釜內(nèi)介質(zhì)為蒸氣和砂磚，都不是易燃介質(zhì)，不可能形成爆炸濃度。經(jīng)公安部門(mén)檢測(cè)，爆炸后釜內(nèi)的碎砂磚中不含焊藥、火藥等爆炸物成份，因此，可排除釜內(nèi)有爆炸物引起爆炸的可能；其次從蒸壓釜當(dāng)時(shí)的承壓分析，壓力源鍋爐的額定壓力為1.27Mpa，容器的設(shè)計(jì)壓力為1.16Mpa，兩者相差極小，而鍋爐的安全閥未起跳，是在正常情況下供汽，當(dāng)時(shí)的鍋壓在0.8Mpa左右，在額定壓力范圍內(nèi)，因此也可排除蒸壓釜因超壓而引起爆炸的因素；第三，從釜蓋和釜體法蘭釜齒嚙合的受力分析，能看出兩者上的36個(gè)釜齒是未關(guān)合到位的，每個(gè)釜齒長(zhǎng) 70mm ，而嚙合痕跡最長(zhǎng)的只有 20mm ，這種嚙合狀況，在范汽壓力的作用下（暫不考慮其它外力），36個(gè)釜齒所受的圓周方向分力就形成了一個(gè)沿開(kāi)啟方向作用于釜蓋的轉(zhuǎn)動(dòng)力矩，錯(cuò)位越大，圓擊方向的分力就越大，使釜蓋轉(zhuǎn)動(dòng)的力矩也就越大，以致出現(xiàn)滑脫；第四，經(jīng)鑒定，2號(hào)釜西側(cè)釜蓋安全聯(lián)鎖裝置不全、不起作用的事實(shí)是：在釜蓋和釜體各自帶齒的法蘭關(guān)合時(shí)，釜蓋沿釜齒的空位推入后，關(guān)閉排氣閥，使排氣閥桿上連接的圓缺形板的弧面與焊在釜蓋上的檔板缺口處對(duì)齊，方可升壓。這一裝置可防止釜蓋在承壓情況下旋轉(zhuǎn)，起到保護(hù)作用，但2號(hào)釜沒(méi)有這樣一塊擋板，因此不起作用。此外，釜蓋的啟閉機(jī)構(gòu)是一個(gè)手搖的蝸輪蝸桿減速箱，不具備自鎖功能，也就是說(shuō)，在有足夠轉(zhuǎn)動(dòng)力的情況下，2號(hào)釜的釜蓋是可以轉(zhuǎn)動(dòng)的。 根據(jù)以上分析，可以認(rèn)定，操作工李宗其關(guān)釜蓋不到位在升壓過(guò)程中釜蓋傾斜、旋轉(zhuǎn)，又因?yàn)樵摳w的安全聯(lián)鎖裝置不全，不起作用，不能限制釜蓋的轉(zhuǎn)動(dòng)，直接釀成了爆炸事故的發(fā)生。 （二）從事故的間接原因分析，是該企業(yè)長(zhǎng)期缺乏有效的安全生產(chǎn)管理，以及相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不嚴(yán)等為事故的發(fā)生埋下隱患。 1、韋厚安作為該企業(yè)的承包業(yè)主，沒(méi)有認(rèn)真按照國(guó)家《壓力容器安全監(jiān)察規(guī)程》（勞總鍋?zhàn)郑?990］8號(hào)）要求組織安全生產(chǎn)。廠里的幾個(gè)蒸壓釜操作工都沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，也沒(méi)有建立和健全必要的設(shè)備檔案管理制度、設(shè)備維修保養(yǎng)制度和蒸壓釜安全操作規(guī)程等，設(shè)備維修不到位，安全生產(chǎn)管理只停留在表面認(rèn)識(shí)上，沒(méi)有嚴(yán)格的管理責(zé)任措施。 2、相關(guān)部門(mén)監(jiān)督不嚴(yán)不實(shí)，客觀上助長(zhǎng)了該企業(yè)在安全生產(chǎn)方面的僥幸心理。一是企業(yè)類(lèi)型劃類(lèi)方面的失實(shí)，致使依規(guī)監(jiān)管方面走了樣。容縣石寨鄉(xiāng)平梨砂磚廠于1995年8月成立，由三人股東按出資比例不同辦起了這家企業(yè)，主要生產(chǎn)設(shè)備蒸壓釜三臺(tái)（套），正常生產(chǎn)用工兩班制超過(guò)80人，對(duì)這樣一家企業(yè)，按《中華人民共和國(guó)私營(yíng)企業(yè)暫行條例》（國(guó)務(wù)院［1988］4號(hào)）應(yīng)為私企定類(lèi)，但容縣石寨鄉(xiāng)工商所在辦證審查方面把關(guān)不實(shí)，給予登記為個(gè)體工商戶(hù)，致使該企業(yè)沒(méi)有按照私企的國(guó)家有關(guān)法規(guī)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；二是勞動(dòng)部門(mén)（機(jī)構(gòu)改革前的職能部門(mén)，下同）作為鍋爐壓力容器的安全監(jiān)督管理部門(mén)，對(duì)平梨砂磚廠操作人員李金敬、李宗奇在壓力容器方面的培訓(xùn)沒(méi)有進(jìn)行，至今該企業(yè)沒(méi)有一個(gè)取得正式的容器特種作業(yè)證人員；三是市鍋檢所在2001年檢測(cè)中出具的報(bào)告中，綜合結(jié)論的安全狀況等級(jí)為4級(jí)，按規(guī)范要求是屬于必須采取有效措施進(jìn)行整改，否則只能在限定條件下使用。但這些規(guī)范要求只是停留在書(shū)面上，沒(méi)有認(rèn)真履行匯報(bào)反饋職責(zé)，沒(méi)有嚴(yán)格跟蹤落實(shí)，致使企業(yè)仍是在不安全狀態(tài)下繼續(xù)生產(chǎn)；四是作為屬地管理的責(zé)任單位容縣人民政府，雖然與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、縣有關(guān)部門(mén)明確有安全生產(chǎn)責(zé)任制度，但在貫徹落實(shí)方面力度不夠，尤其是縣政府主要職責(zé)部門(mén)的主管領(lǐng)導(dǎo)，雖然也大會(huì)小會(huì)強(qiáng)調(diào)，重視抓安全生產(chǎn)，也多次親自帶隊(duì)針對(duì)鍋爐壓力容器這些企業(yè)的檢查，但在隱患整治方面沒(méi)有到位，事實(shí)上該企業(yè)一直處于不安全狀況下運(yùn)行。容縣石寨鄉(xiāng)政府及其有關(guān)行政管理部門(mén)，在抓本鄉(xiāng)個(gè)體企業(yè)的安全生產(chǎn)措施也不到位，當(dāng)年進(jìn)行的例行檢查達(dá)不到要求。上述這些問(wèn)題直接和間接的原因，一旦交匯起來(lái)，在這個(gè)時(shí)點(diǎn)上便釀成了慘劇。 六、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施 （一）在全市內(nèi)通報(bào)事故情況，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育活動(dòng)； （二）明令所有生產(chǎn)砂磚的企業(yè)進(jìn)行停產(chǎn)整頓，按要求各蒸壓釜都要裝設(shè)可行的安全聯(lián)鎖裝置，并經(jīng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)驗(yàn)收合格后方可投入生產(chǎn)； （三）召開(kāi)全市生產(chǎn)砂磚的企業(yè)廠長(zhǎng)（業(yè)主）會(huì)議，重申對(duì)壓力容器的嚴(yán)格管理； （四）嚴(yán)格特種作業(yè)持證上網(wǎng)制度，所有蒸壓釜的操作人員都要受過(guò)操作技能培訓(xùn)及安全培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后才能獲證上崗。 （五）由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局部門(mén)牽頭會(huì)同關(guān)部門(mén)對(duì)市內(nèi)所有使用壓力容器的單位都進(jìn)行針對(duì)性的檢查，對(duì)存在安全隱患的設(shè)備設(shè)施立即進(jìn)行整改； （六）按舉一反三的要求，由安委會(huì)組織一次全市性的安全生產(chǎn)大檢查。