2000年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間發(fā)生爆燃并引發(fā)火災(zāi)，造成4人死亡，2人受傷，火災(zāi)燒毀車間內(nèi)部分成品及半成品，燒損一套涂層生產(chǎn)線，過火面積達(dá)670平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失折款25萬余元。
　　一、事故經(jīng)過
　　2000年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間在生產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生爆燃，并引燃車間內(nèi)堆放的成品及半成品，火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大，當(dāng)班工人隨即報(bào)警。18時(shí)53分，江陰消防大隊(duì)接警后立即派遣3輛消防車趕赴現(xiàn)場(chǎng)；19時(shí)13分，消防車趕到現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)車間已是一片火海，火勢(shì)正在向鄰近廠房迫近，消防官兵迅速展開撲救，并向無錫消防支隊(duì)請(qǐng)求增援。19時(shí)30分左右，江陰消防大隊(duì)和無錫消防支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮滅火及救援工作。經(jīng)緊急排查，認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)還有四名職工。19時(shí)43分，進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)救援人員搜尋到兩名工人，并確認(rèn)已死亡；20時(shí)05分，大火被徹底撲滅；20時(shí)10分，另兩名工人在火場(chǎng)被找到，確認(rèn)也已死亡?；馂?zāi)中另有兩名工人受傷。
　　二、事故原因分析
　　直接原因：
　　據(jù)調(diào)查，該廠生產(chǎn)涂層布所用涂層原料主要是丙烯酸酯樹脂涂層膠(供貨商是吳江市興塘化工助劑廠，主要成份為丙烯酸酯樹脂和甲苯，其中甲苯含量為80—81%，經(jīng)取樣測(cè)定樣品的開口閃點(diǎn)低于19℃)和958稀釋劑(供貨商是江陰市陸橋中心校辦溶劑廠，經(jīng)取樣測(cè)定樣品中合60%的甲苯，樣品的開口閃點(diǎn)低于19℃)混合后的膠料。4月7日下午該車間正常生產(chǎn)170T涂層布，其用膠料量為每平方米布32克，布料行走速度為每分鐘34米。到18時(shí)左右，開始轉(zhuǎn)為生產(chǎn)600D涂層布，其用膠料量為每平方米布80克，布料行走速度調(diào)至為每分鐘17米，至事故發(fā)生時(shí)已生產(chǎn)600D涂層布約650米。由于轉(zhuǎn)產(chǎn)600D涂層布后，用膠料量大為增加，而烘箱內(nèi)加熱溫度不變，排風(fēng)量不變，因而在烘箱內(nèi)的有機(jī)溶劑揮發(fā)量增大。
　　調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、聘請(qǐng)專家技術(shù)鑒定，排除了明火和電火花起火的因素。經(jīng)調(diào)查分析，該涂層生產(chǎn)線在烘干過程中，涂布的表層涂料揮發(fā)出大量含有甲苯等可燃性混合氣體(蒸氣)，由于烘箱上方排風(fēng)系統(tǒng)不能及時(shí)將烘箱內(nèi)涂布表層涂料揮發(fā)出的可燃性混合氣體(蒸氣)排出，烘箱內(nèi)充滿可燃性混合氣體(蒸氣)并達(dá)到了爆炸極限；另外整個(gè)涂層生產(chǎn)線沒有有效的消靜電裝置，尤其卷料部分沒有任何消除靜電的措施，在涂布干燥后的卷取作業(yè)中，滾動(dòng)摩擦的作用產(chǎn)生較高的靜電位，并放電產(chǎn)生靜電火花，在靜電火花的引燃下，卷取端涂布的表層開始燃燒，火焰很快傳播至烘箱，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體，并導(dǎo)致廠房內(nèi)發(fā)生火災(zāi)。
　　據(jù)此，調(diào)查組認(rèn)定：龍山人造革廠三分廠涂布生產(chǎn)線發(fā)生爆燃火災(zāi)事故的直接原因是由于生產(chǎn)設(shè)備缺乏必要的安全裝置，沒有有效的消除靜電措施，排風(fēng)系統(tǒng)不能滿足工藝安全要求，以至該涂布生產(chǎn)線在涂層、刮料、烘干、卷料的過程中，涂布的表層及烘箱空間內(nèi)充滿了涂料揮發(fā)出來的可燃性混合氣體(蒸氣)，在涂布卷料作業(yè)過程中產(chǎn)生的高電位靜電放電火花的引燃下，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體。
　　間接原因：
　　1、企業(yè)對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品缺乏應(yīng)有的了解和認(rèn)識(shí)。該企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)、各級(jí)干部和職工對(duì)生產(chǎn)中所使用的化學(xué)危險(xiǎn)物品的成分、物理化學(xué)特性和危險(xiǎn)性都缺乏應(yīng)有的了解和認(rèn)識(shí)。無知和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)是導(dǎo)致盲目蠻干、造成事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
　　2、工藝設(shè)備不符合安全要求。該企業(yè)的涂層生產(chǎn)經(jīng)涂層、刮料、烘干、卷料等工藝過程，其涂層所用原料含有大量可燃液體，并在烘干過程中蒸發(fā)為可燃?xì)怏w，該生產(chǎn)屬于易燃易爆危險(xiǎn)作業(yè)，因此從工藝設(shè)計(jì)、設(shè)備裝置到運(yùn)行管理都必須符合其危險(xiǎn)性特點(diǎn)的安全生產(chǎn)要求。
　　該涂層線是97年由當(dāng)時(shí)的廠長顧長法在上海塑料一廠“星期天工程師”的指導(dǎo)下，參照上塑一廠的鋼帶機(jī)的結(jié)構(gòu)(上塑一廠的鋼帶機(jī)是仿造意大利設(shè)備)，對(duì)購買的舊設(shè)備改造制成，其設(shè)備電機(jī)均不防爆，沒有有效的靜電消除裝置，而且排風(fēng)系統(tǒng)不能滿足工藝安全要求。
　　企業(yè)在97年新增涂層生產(chǎn)線過程中，未按國家規(guī)定申報(bào)項(xiàng)目，未經(jīng)過“三同時(shí)”審查，以致留下嚴(yán)重的事故隱患。
　　3、企業(yè)管理比較混亂。
　　(1)作為大量使用化學(xué)危險(xiǎn)物品的企業(yè)，對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品的采購、保管、領(lǐng)用等沒有嚴(yán)格的規(guī)定。所購買的化學(xué)原料無危險(xiǎn)標(biāo)志、無安全標(biāo)簽、無安全技術(shù)說明書；企業(yè)對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品管理沒有嚴(yán)格的檢驗(yàn)入庫、領(lǐng)用等制度，沒有對(duì)職工進(jìn)行必要的化學(xué)危險(xiǎn)物品的危害、防護(hù)、應(yīng)急等知識(shí)的教育。
　　(2)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)較為混亂。大量成品、半成品放置在生產(chǎn)車間內(nèi)，廠區(qū)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)物品亂堆亂放情況嚴(yán)重。
　　(3)安全管理制度不健全。作為化學(xué)危險(xiǎn)物品使用單位沒有制訂嚴(yán)格的安全操作規(guī)程，沒有建立各級(jí)安全防火責(zé)任制，沒有對(duì)職工進(jìn)行三級(jí)安全教育。
　　綜上分析，調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起由于生產(chǎn)設(shè)備缺乏有效的安全裝置、嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。
　　三、事故責(zé)任分析和有關(guān)責(zé)任者的處理建議
　　1、龍山人造革廠三分廠，企業(yè)管理混亂，安全管理制度不健全、規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品知識(shí)缺乏應(yīng)有的了解，安全生產(chǎn)防火防爆認(rèn)識(shí)不足，職工缺乏安全教育培訓(xùn)，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患叢生，違反《中華人民共和國消防法》及國務(wù)院《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理條例》等法律法規(guī)。根據(jù)江陰市龍山股份制企業(yè)董事局章程和龍山人造革廠三分廠股份制企業(yè)章程，三分廠具有自主經(jīng)營權(quán)，獨(dú)立行使產(chǎn)、供、銷及人財(cái)物等各項(xiàng)決策；企業(yè)實(shí)行廠長負(fù)責(zé)制，分廠廠長是企業(yè)的最高經(jīng)營管理者，因此，三分廠廠長應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議對(duì)三分廠廠長趙穎益依法追究法律責(zé)任。
　　2、龍山人造革廠三分廠隸屬龍山人造革廠，而龍山人造革廠對(duì)不具備法人資格的三分廠放松管理，只下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、不實(shí)施安全管理，對(duì)三分廠長期以來存在的嚴(yán)重違反國家有關(guān)安全防火法律法規(guī)的情況放任自流，屬嚴(yán)重失職行為。龍山人造革廠法定代表人蔣建恩對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)蔣建恩給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
　　3、龍山人造革廠三分廠在建廠以及新增涂層生產(chǎn)線項(xiàng)目時(shí)，未按國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，辦理項(xiàng)目審批手續(xù)及“三同時(shí)”審查驗(yàn)收；改造制作的涂層生產(chǎn)設(shè)備不符合使用化學(xué)危險(xiǎn)物品管理規(guī)定的工藝要求，留下嚴(yán)重的事故隱患。因此，原三分廠廠長顧長法對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的重要責(zé)任。鑒于由顧長法任法定代表人的企業(yè)于4月9日也發(fā)生火災(zāi)事故，對(duì)顧長法的責(zé)任建議在4月9日火災(zāi)事故處理中一并追究。
　　4、龍山人造革廠是江陰龍山集團(tuán)公司的下屬企業(yè)，長期以來對(duì)所屬企業(yè)沒有實(shí)行安全防火責(zé)任制，沒有履行主管部門的安全管理職責(zé)，屬嚴(yán)重失職行為。江陰市龍山集團(tuán)公司董事長兼總經(jīng)理承泉興對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)承泉興給予黨內(nèi)警告處分。
　　5、根據(jù)江陰市周莊鎮(zhèn)政府安全防火管理體系，龍山人造革廠屬雞龍山村領(lǐng)導(dǎo)。在周莊鎮(zhèn)政府每年下達(dá)安全防火目標(biāo)管理責(zé)任書后，村委沒有對(duì)下屬企業(yè)實(shí)施分解落實(shí)。造成政府對(duì)企業(yè)的安全管理斷層、失控，屬失職行為。作為雞龍山村安全防火第一責(zé)任人、村委主任薛紀(jì)昌對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)薛紀(jì)昌給予黨內(nèi)警告處分。
　　6、江陰市周莊鎮(zhèn)政府轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現(xiàn)漏洞，如對(duì)雞龍山村在安全管理薄弱、安全責(zé)任不落實(shí)、事故隱患長期存在的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。因此，周莊鎮(zhèn)政府長期分管工業(yè)生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長徐建中負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；鎮(zhèn)政府分管安全工作的胡仁祥副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)沈國興鎮(zhèn)長也應(yīng)負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)徐建中給予行政警告處分；對(duì)胡仁祥、沈國興給予通報(bào)批評(píng)。
　　7、向龍山人造革廠三分廠提供丙烯酸酯樹脂的江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、提供958稀釋劑的江陰市陸橋中心校辦溶劑廠和張家港楊舍化工物資站三家廠商，均違反國務(wù)院《化學(xué)危險(xiǎn)物品管理?xiàng)l例》和有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品國家標(biāo)準(zhǔn)，三家企業(yè)均無化學(xué)危險(xiǎn)物品安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品出廠時(shí)產(chǎn)品包裝桶上沒有“危險(xiǎn)物品包裝標(biāo)志”，沒有掛貼“危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)簽”，沒有向使用單位提供“危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)說明書”等有關(guān)資料，因此，上述企業(yè)對(duì)龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故的發(fā)生負(fù)有一定間接責(zé)任。據(jù)此，建議江陰市有關(guān)部門對(duì)江陰市陸橋中心校辦溶劑廠吊銷營業(yè)執(zhí)照并處以罰款，對(duì)法人代表和有關(guān)責(zé)任人依法追究相應(yīng)責(zé)任。對(duì)江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、張家港楊舍化工物資站建議由省及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門依照法律法規(guī)的規(guī)定嚴(yán)肅處理。
　　四、整改意見
　　1、江陰市政府要責(zé)成有關(guān)部門制定全市人造革生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，明確人造革生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、倉庫區(qū)必須分開，化學(xué)危險(xiǎn)物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產(chǎn)場(chǎng)所的電器、設(shè)備必須達(dá)到防爆要求；生產(chǎn)設(shè)備必須有防靜電設(shè)施，并經(jīng)有關(guān)部門檢測(cè)合格；烘箱的排風(fēng)系統(tǒng)必須符合工藝安全要求；生產(chǎn)工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質(zhì)量”的原則；企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)和規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)干部職工的安全教育培訓(xùn)工作。
　　江陰市各級(jí)政府應(yīng)組織專業(yè)技術(shù)人員和安全干部對(duì)全市的人造革生產(chǎn)企業(yè)及同類生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行徹底檢查、清理、整頓，對(duì)不符合安全生產(chǎn)管理規(guī)范的企業(yè)要立即停產(chǎn)整改，整改完畢并經(jīng)檢查驗(yàn)收方可允許生產(chǎn)。
　　2、控制源頭，嚴(yán)格“三同時(shí)”審查制度。凡新、改、擴(kuò)建人造革項(xiàng)目。必須按規(guī)定立項(xiàng)審批，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。辦理“三同時(shí)”設(shè)計(jì)審查手續(xù)，項(xiàng)目建成后須經(jīng)驗(yàn)收合格方可投產(chǎn)。
　　3、龍山人造革廠必須深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，并舉一反三，開展安全生產(chǎn)整改活動(dòng)、建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各項(xiàng)安全生產(chǎn)操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職工的安全教育，各項(xiàng)安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備必須符合國家規(guī)定的要求。在各項(xiàng)整改工作全面結(jié)束，并經(jīng)有關(guān)部門檢查驗(yàn)收通過后才可恢復(fù)生產(chǎn)。
　　4、周莊鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門要從事故中吸取深刻教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”審查驗(yàn)收制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和干部職工的安全教育培訓(xùn)。
　　5、對(duì)事故責(zé)任者的處理，有關(guān)部門要堅(jiān)持“三不放過”的原則，按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，按照人事管理的權(quán)限，嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。