1．事故概況 　　事故單位：吉林遼源礦務(wù)局泰信煤礦四井 　　類 別：煤塵爆炸 　　時　　間：1994年11月13日12時15分 　　地 點：暗副井絞車~--200水平 　　傷亡情況：死亡79人，傷129人 　　直接經(jīng)濟損失：320萬元 　　2．礦井概況 　　泰信礦四井1960年建成投產(chǎn)。1989年因衰老，經(jīng)原東煤公司批準(zhǔn)注銷生產(chǎn)能力。全井現(xiàn)有職工1665人，年產(chǎn)量24萬t，地面標(biāo)高+275，井下最低標(biāo)高—550，采深820m。開拓方式為片盤斜井，采用三條明井和三條暗井兩段提升，明主井采用6t箕斗，暗主、副井采用1t礦車。暗副井絞車道斷面7.2m2，坡度22°，軌道規(guī)格24kg／m，提升絞車300kW，鋼絲繩直徑32mm，規(guī)定提升重車高限為9個。通風(fēng)方式為中央并列抽出式，礦井總?cè)腼L(fēng)量4416m3／min，總排風(fēng)量4628m3／min，相對瓦斯涌出量21.36m3／t·d，絕對瓦斯涌出量9.26m3／min，系高瓦斯礦井。煤塵爆炸指數(shù)42.83％，具有強爆炸性。煤層自然發(fā)火期1～3個月。 　　3．事故發(fā)生及搶險救災(zāi)經(jīng)過 　　11月13日白班該井正常生產(chǎn)，共入井270人。12點15分，運輸段地面把鉤工孫立忠在明副井打點房聽到副井筒內(nèi)一聲悶響，看到一股黃褐色濃煙涌出，立即將事故向井調(diào)度匯報。 　　事故發(fā)生后，局礦領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場，組織力量搶險救災(zāi)。國家、省、市領(lǐng)導(dǎo)對這起事故極為重視，煤炭部部長王森浩、副部長張寶明、勞動部黨組成員王建倫、全國總工會書記處書記李永安及衛(wèi)生部、中國煤礦地質(zhì)工會的領(lǐng)導(dǎo)同志和吉林省委書記何竹康、省長高嚴(yán)、常務(wù)副省長劉希林、副省長王國發(fā)、魏敏學(xué)及省勞動廳、公安廳、檢察院、總工會、煤炭局的領(lǐng)導(dǎo)同志，遼源市市委書記趙永吉、市長安莉等領(lǐng)導(dǎo)同志先后趕赴事故現(xiàn)場。當(dāng)晚組成了魏敏學(xué)為組長、張寶明、王建倫等領(lǐng)導(dǎo)同志為副組長的事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，調(diào)動礦山救護隊員45人，動員各級干部300余人，各類人員500余人，調(diào)動各種車輛120余臺參加搶險救災(zāi)。在礦井通風(fēng)較快恢復(fù)正常、暗風(fēng)井恢復(fù)供電、救災(zāi)通訊線路通暢的有利條件下，至14日凌晨6時以前將井下全部遇難人員搶運到地面。 　　4．事故原因 　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查和技術(shù)組的技術(shù)鑒定認(rèn)定，這是一起特別重大煤塵爆炸責(zé)任事故。 　　1)直接原因： 　　暗副井絞車道煤塵堆積，且粉塵細(xì)小干燥，超載提拉車致使礦車鴨嘴斷脫跑車，同時撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引起煤塵爆炸。 　　2)間接原因： 　　(1)安全第一思想不牢，對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，重大隱患長期不能得到解決。 　　(2)井下運輸管理混亂，對運輸作業(yè)人員管理教育不嚴(yán)，導(dǎo)致工人經(jīng)常多拉車；對礦車及連接裝置檢修不及時，造成鴨嘴斷裂跑車；礦井沒有防跑車裝置；運輸設(shè)施不齊全，缺托繩輪較多，增加了煤塵飛揚；絞車道環(huán)境差、浮貨多，易產(chǎn)生懸塵。 　　(3)井下煤塵管理不善，暗副井絞車道噴霧灑水設(shè)施不齊全，煤塵檢查、清掃責(zé)任制度不落實，造成煤塵堆積。 　　(4)安全防范措施不落實，職工自我保安能力差。對井下的災(zāi)害預(yù)防處理計劃，一直到這次事故發(fā)生前尚未審批和向職工傳達(dá)貫徹，事故發(fā)生后，部分人員未能按正確避災(zāi)路線避災(zāi)；當(dāng)班人員270名，只有79人佩戴自救器，擴大了事故受害程度。 　　5．事故教訓(xùn)： 　　(1)領(lǐng)導(dǎo)對安全工作抓得不力，“安全第一”思想淡化，尤其是在對立社會主義市場經(jīng)濟的新形勢下，沒有處理好安全與改革、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，存在重生產(chǎn)輕安全問題，對一些重大安全問題，只停留在開會提要求上，沒有制定和落實有針對性、果斷性的措施加以解決，往往講困難多，抓管理不夠，致使“安全第一、預(yù)防為主”的方針未能完全落實到基層、現(xiàn)場和生產(chǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)中去。 　　(2)注銷能力的礦井實行承包后，沒有完全理順安全管理體制和建立有效的安全約束機制，削弱了安全管理，存在“以包代管”和短期行為問題，降低了安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，安全管理出現(xiàn)了滑坡。 　　(3)現(xiàn)場管理薄弱，安全生產(chǎn)責(zé)任制和業(yè)務(wù)保安責(zé)任制落實得不好，礦井重大隱患和“三違”問題沒有得到認(rèn)真查處，安全培訓(xùn)和安全教育缺乏針對性和實效性。 　　6．防范措施： 　　(1)切實貫徹落實好《礦山安全法》、《煤礦安全規(guī)程》和各項安全生產(chǎn)法律、規(guī)章。結(jié)合這次事故教訓(xùn)，在全局范圍內(nèi)，深入開展安全思想整風(fēng)和安全管理整頓活動，對干部職工進行一次安全法制方面的深入教育。 　　(2)對實行承包的礦井，重點解決好“以包代管”、短期行為問題，在安全上要按規(guī)程要求，不降低標(biāo)準(zhǔn)、不放松、不松綁；對安全管理力量薄弱不能適應(yīng)工作需要的要加強和充實，要樹立和強化企業(yè)安全部門的權(quán)威，加大監(jiān)督檢查力度。 　　(3)嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真、全面地解決好機電運輸、瓦斯煤塵管理混亂問題。針對這次事故教訓(xùn)，要在繼續(xù)抓好采掘工作面瓦斯、煤塵管理的同時，把那些容易忽視的區(qū)域和死角列為檢查和防治的重點，全方位地搞好瓦斯、煤塵的綜合治理，堅決防止同類事故的發(fā)生。 　　(4)認(rèn)真抓好災(zāi)害預(yù)防處理計劃的編制、審批、修訂和貫徹工作，組織職工進行避災(zāi)演習(xí)和訓(xùn)練，增強防災(zāi)抗災(zāi)意識和自主保安能力。入井人員必須全部佩戴自救器。 　　(5)加強安全培訓(xùn)和安全教育，充分發(fā)揮局安全培訓(xùn)中心和各礦安全教育室的作用，搞好強制性的三級和四級培訓(xùn)，尤其要把這次事故作為典型案例和特殊培訓(xùn)內(nèi)容，組織職工反復(fù)深入地學(xué)習(xí)，扎扎實實地開展好“三不傷害”(不傷害自己、不傷害他人，不被他人傷害)教育活動，不斷提高職工安全生產(chǎn)素質(zhì)。 　　(6)組織全省煤炭企業(yè)認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(礦山安全法)，煤炭部2號、3號安全生產(chǎn)指令，層層落實好安全生產(chǎn)責(zé)任制；切實搞好今冬明春的安全生產(chǎn)，組織開展好全省的安全質(zhì)量大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，堅決杜絕重大事故的發(fā)生。