一、事故概況及經(jīng)過
1976年3月26日5時30分，黑龍江省寧安縣化肥廠變電所串入一氧化碳引起3人中毒。
是日5時30分，該廠合成車間準備倒換高壓機。在值班長去變電所聯(lián)系時，發(fā)現(xiàn)3名值班電工分別躺在西側(cè)窗下的長椅、東側(cè)北窗下桌旁的地面和東側(cè)南窗邊的桌子上，并均已失去知覺。送至縣醫(yī)院診斷，3人已死亡。

二、事故原因分析
1．1971年10月，該廠為解決回流塔銅液問題，將原來單走的蒸汽吹嘴管線改接到夾套蒸汽管線上，致在蒸汽壓力低或停蒸汽時，塔內(nèi)氣相物料反串至夾套蒸汽系統(tǒng)。
2．回流塔夾套的蒸汽冷凝水疏水器裝置凍壞后被拆除，致串入回流塔蒸汽系統(tǒng)的煤氣、冷凝水和部分蒸汽直接排入地溝。
3．電纜溝不符合石油部、化工部頒發(fā)的有關規(guī)定，電纜溝排水口未設水封，且未排入明溝，改冷凝水中檢出的煤氣經(jīng)地溝、電纜溝而進入配電室內(nèi)。
4．當日因生產(chǎn)需要、提高了銅比，致使回流塔內(nèi)的一氧化碳分壓增高。
5．三名電工違反有關規(guī)定，工作時間睡覺，延長了中毒時間。

三、防止同類事故的措施
1．建立設備登記卡，注明維修和改動情況，要求改動時在原圖上標明，并經(jīng)廠安全委員會審查批準后方可施工。
2．電纜溝和合成地溝處加水封?；亓魉娮旃芫€加控制閥門。
3．回流塔冷凝水排管接至室外水池。
4．變電所上層窗改成百葉窗。