上海鐵路局“3.21”行車重大事故分析
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一、 事故概況及經(jīng)過
1992年3月21日3時01分,由南京西開往廣州的211次旅客列車在浙贛線五里墩站938公里十733米處與正在進站的1310次貨物列車發(fā)生正面沖突,造成15人死亡,34人受傷。
221次全列18輛、935噸,由南昌機務段ND2—232機車牽引,司機吳某,副司機陳某值乘,運轉(zhuǎn)車長由宜春車務段潘某擔任。
1310次全列43輛、2767噸,由問塘機務段配屬機車DF4—3346牽引,萍鄉(xiāng)機務段司機王某、副司機楊某值乘,運轉(zhuǎn)車長由宜春車務段張某擔任。
按計劃,1319次、1310次、211次在五里墩站交會。五里墩站值班員安排1319次進4道停車,1310次進Ⅰ道停車,211次機外等信號,待1310次停妥后再Ⅱ道通過。當1310次于2時51分通過茶亭子站,211次2時53分慢行通過羊石站后,五里墩站值班員即用無線電話呼叫211次司機,通知其減慢車速、機外停車等信號,但未聽到211次司機回答。直到凌晨3時許,值班員發(fā)現(xiàn)211次以正常通過速度冒進五里墩站關(guān)閉的下行進站信號機后,立即用無線電緊急呼叫211次停車,助理值班員和1號扳道員也向211次顯示紅燈但均未奏效,211次仍以較高的速度繼續(xù)冒進關(guān)閉的Ⅱ道下行出站信號機,擠壞4號道岔,在五里墩站上行進站信號機內(nèi)方938公里十733米處,與正在進站的1310次貨物列車發(fā)生正面沖突。以致211次機車及機后第1至第5位車輛顛覆;1310次機車及機后第2、第3位車輛脫軌、第6至第8位車輛顛覆,造成人員死亡15人、重傷8人、輕傷26人,客車報廢4輛、大破l輛;貨車報廢5輛、大破1輛、中破1輛、小破2輛,內(nèi)燃機車2臺均報廢,線路、信號等設備有不同程度損壞,中斷行車35小時09分,構(gòu)成行車重大事故。
二、 事故原因分析
經(jīng)過對起復后的211次機車駕駛室進行檢查,機車自動停車裝置控制盒測速發(fā)電機插頭被拔掉,機車制動機在非常制動位。司機、副司機均已死亡。發(fā)生這次事故是211次列車司機中斷了望,臆測行車,錯過制動時機造成的。
在安全管理上,部分干部安全思想不牢固,一般號召多,具體落實少,以致在安全上的漏洞沒有及時堵塞。領(lǐng)導干部作風不實,缺乏深入調(diào)查研究,對職工中存在一些問題糾正得不夠及時有力。機車乘務員班前充分休息制度沒有得到真正落實。安全設施不配套,造成部分機車乘務員在該區(qū)段有變相關(guān)機的現(xiàn)象存在。整體防范事故功能差,211次列車晚點后,調(diào)度未能及時組織運行,恢復正點,以致一晚再晚,影響了乘務員的正常作業(yè)。
三、對事故責任者的處理
1.對本次事故的直接責任者,南昌機務段司機吳某、副司機陳某,本應嚴肅處理,因已死亡,故不再追究。
2.南昌機務段段長程某對本次事故負有主要領(lǐng)導責任,給予由段長降為副段長處分,仍主持該段日常工作,以觀后效。該段黨委書記傅某,副段長曹某負有重要領(lǐng)導責任,分別給予行政記大過處分。
3.對負有一定領(lǐng)導責任的南昌鐵路分局分局長張某、黨委書記譚某分別給予行政記過處分,分管機務的副分局長彭某給予行政警告處分。