一、礦井概況 朱家店煤礦位于呂梁地區(qū)中陽縣境內，距縣城以北10km處，屬呂梁地區(qū)國有煤礦。該礦于1989年批準領取《采礦許可證》，井田面積22.98km2，地質儲量21499.4萬噸。1992年4月完成了初步設計，設計能力為45萬噸/年，服務年限180年。該礦于1994年9月破土動工，1998年1月因資金缺口較大，被迫停工。1998年底呂梁地委、行署決定由兌鎮(zhèn)煤礦(地方國有礦)兼并朱家店煤礦，1999年初繼續(xù)進行建設。到2000年9月下旬，礦井具備了基本生產條件，該礦于2000年10月10日完成采區(qū)準備，正式轉入生產。2002年計劃生產11.53萬噸,1—9月份實際生產原煤7.5萬噸。該礦井田內局部斷層較多，多為正斷層。礦井為高瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量3.19m3/ min，相對瓦斯涌出量15.98m3/t/d；煤塵爆炸指數為26.7%，煤層自燃等級為1級，具有爆炸危險性。朱家店煤礦現開采4#煤層，布置一個采區(qū)（西二采區(qū)），五個掘進工作面。該礦共有職工427人，實行“兩礦一長”的體制，兌鎮(zhèn)煤礦的領導班子成員按各自分工的范圍，負責朱家店煤礦的相關工作，但不兼任朱家店煤礦的相關職務。 二、事故經過 事故當日，14時左右掘進隊、采煤隊分別召開班前會。15時10分左右22名掘進工、26名采煤工、18名輔助工相繼入井。工作一段時間后由于煤倉滿，刮板輸送機停止運行，采煤隊帶班長孟萬山向井下值班室打電話匯報，由于沒有人接電話，孟即去煤倉查看，在去煤倉的路上聽到“轟”的一聲，井下發(fā)生瓦斯爆炸事故。 三、事故調查情況 這起事故死亡44人，受傷5人，直接經濟損失262.2239萬元。經現場勘察、取證、分析、認定，這是一起責任事故。 該起事故直接原因是：礦井通風系統(tǒng)不合理，不穩(wěn)定，通風設施不可靠，漏風現象嚴重，導致西二采區(qū)4203工作面以里的巷道風量不足，4205運輸順槽掘進工作面局部通風機產生循環(huán)風，加之該工作面瓦斯涌出量增大，造成瓦斯積聚達到爆炸濃度；煤電鉆失爆、電纜芯線與金屬墊圈接觸產生電火花，引爆瓦斯，煤塵參與爆炸。 事故主要原因是： 1．礦井通風管理不到位。礦井通風系統(tǒng)不合理，不穩(wěn)定，通風設施不完善、質量差，漏風現象嚴重，導致西二采區(qū)產生循環(huán)風；礦井簡易投產，急于見效，沒有專用回風巷，采區(qū)通風不合理。 2．礦井瓦斯管理混亂，瓦斯檢查失控。瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完好、運行不正常，瓦斯傳感器數據不真實，有些探頭損壞，未能及時檢修維護，并在4205運輸順槽、4205回風順槽沒有接瓦斯電閉鎖，在瓦斯超限的情況下不能斷電，瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設。全礦共有8臺光干涉瓦斯鑒定器，其中7臺不合格。事故當班使用的2臺瓦檢儀均不合格，光干涉條紋粗，不清晰，讀數困難，其中1臺漏氣，不能準確有效檢查瓦斯?jié)舛取Ｍ邫z員在井下交接班，接班瓦檢員不帶自己的專用瓦檢器，瓦檢器不升井，當班瓦檢員使用上班的瓦檢器。礦井每班只有2名瓦檢員，負責1個采煤工作面、5個掘進工作面和各硐室、密閉等20多個點的瓦斯檢查，采掘工作面沒有專職瓦檢員，人員配備不足。瓦斯檢查制度不落實，空班漏檢；放炮員沒有執(zhí)行“一炮三檢”、“三人連鎖”放炮制度。 3．防塵灑水制度執(zhí)行不嚴，防塵措施落實不夠，有防塵灑水系統(tǒng)但使用效果不好，巷道、煤壁、設備等積塵、浮煤較大，未按規(guī)定及時沖洗。掘進巷道沒有隔爆設施。 4．礦井機電管理混亂?，F場勘察4205運輸順槽掘進工作面有2盞礦燈和煤電鉆失爆，同時在該巷附近發(fā)現有電纜雞爪子、煙頭等；瓦斯電閉鎖沒有接入；瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)沒有實現瓦斯超限斷電功能；礦井單回路供電，無備用電源。礦燈、煤電鉆、放炮器、瓦斯傳感器沒有MA（煤礦安全標志）。全礦只有2名防爆檢查員，機電防爆檢查工作不到位。 5．掘進隊（包工隊）管理混亂。井下使用大量外包工從事掘進作業(yè)，沒有建立有效的管理制度。礦井所有掘進工作由外包工隊承包，包工隊長長期不下井，只委托幾名班長在井下帶班，疏于管理。包工隊長隨意聘用和調換工人，而且允許未經安全培訓的外包工下井工作。83名外包工有20人未經崗前培訓。22名特殊工種有8名無證，全隊只有1名有證放炮員，而且擔任班長，不從事放炮作業(yè)。特種作業(yè)人員分工不明確，交叉作業(yè)。放炮員不是專職放炮員。班長兼職放炮員和瓦斯員，“三人連鎖”放炮成為“一人三職”放炮。礦井用工制度混亂，井下掘進作業(yè)全部使用外包工，但又沒有建立有效的管理制度。以包代管，井下作業(yè)各自為政，沒有實行統(tǒng)一的安全管理。招用的外包工隊沒有合法用工合同，無上崗考核制度。 6．礦井安全檢查不到位，監(jiān)管力量配備不足。煤礦安全科安全檢查人員數量嚴重不足，難以完成有效的安全檢查。對外包工隊監(jiān)管不嚴。井口檢身把關不嚴，井下外包工隊區(qū)域發(fā)現煙頭。下井工人不帶自救器。 7．礦井職工安全培訓和教育工作不到位。事故當班下井66人中未經培訓16人，其中外包工隊12人，回采隊4人。招用外包隊人員未全部進行崗前培訓，特殊工種也沒有資格證書，外包隊負責作業(yè)區(qū)域內沒有經培訓合格的瓦檢員、放炮員。 8．管理體制不順，安全生產責任制不落實。礦級領導班子既是山西省離柳焦煤公司的領導班子，又是下屬4礦3廠的領導班子，不能集中精力研究解決安全生產管理問題，主管“一通三防”工作的總工程師和安全生產工作的副礦長負責4個礦的工作，精力分散；機電副礦長長期駐外跑項目，對機電工作很少過問，從1999年1月至事故發(fā)生近4年時間，安全生產主要科室人員長期短缺，不及時配齊配足人員。安全生產責任制不能落實，導致安全管理混亂、隱患得不到及時解決處理。 9．呂梁地區(qū)行署及有關部門對黨和國家安全生產方針、政策貫徹落實不夠，對地方國有煤礦的安全專項整治工作抓的不力，對該礦管理體制不順、領導班子不健全的問題未能及時解決。 事故調查組對20名事故責任者進行了責任分析，同時對汲取事故教訓提出了七條防范措施，責任者的處理建議待再次開會研究。