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甘肅金川公司“7.9”火災(zāi)事故分析報告

2000年7月9日4時40分,金川公司某礦區(qū)井下發(fā)生一起運(yùn)礦卡車失火事故,死亡17人,重傷2人,直接經(jīng)濟(jì)損失188萬元。
  一、礦井概況
  某礦區(qū)始建于1966年,1982年投產(chǎn),1998年1月與原井巷公司合并成立新的某礦區(qū)。某礦區(qū)是金川公司的主力礦山。礦石儲量占金川礦區(qū)總儲量的76.5%,到1998年底保有地質(zhì)儲量29 720萬噸,年出礦量220萬噸。
  礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯(lián)合開拓方式,機(jī)械化下向分層膠結(jié)充填采礦法,多風(fēng)機(jī)并串聯(lián)微正壓通風(fēng)系統(tǒng)。目前礦區(qū)有兩個主要回采中段:1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段,1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開拓之中。此次事故發(fā)生地點(diǎn)在1138-1118分段的斜坡道岔口處。
  二、事故經(jīng)過
 7月9日零點(diǎn)班接班后,9號車司機(jī)趙東芳下井與維修工修理9號車,凌晨1時多,經(jīng)試車仍不能正常運(yùn)行。趙因無活可干便步行到1150計量室,遇見12號車司機(jī)王培元在拉完9車礦石之后因感冒頭暈在計量室休息。王培元得知趙東芳的車未修好,便將12號車借給趙東芳,這時約是凌晨2時。當(dāng)趙東芳拉完第7車礦石后,看到車上溫度表已達(dá)到170℃,便駕車到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘,大約凌晨4時40分再次啟動后,發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)右后腳下面著火,就取下車上的滅火器滅火,沒有滅掉,就跑到5號車范玉江處,兩個各拿了一個滅火器滅火(有一個滅火器是空的),但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區(qū)找滅火器,一工區(qū)值班員許發(fā)禮說“滅火器是空的”。5時20分,許發(fā)禮在幫助滅火過程中,向礦調(diào)度室調(diào)度員夏學(xué)軍作了電話匯報。趙隨后找了兩個水桶,與13號車司機(jī)劉永宏、5號車司機(jī)范玉江提水去滅火,因火勢很大,用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內(nèi)找滅火器未找到,趙就讓硐室內(nèi)的岳小軍向計量室打電話(但未打通),爾后趙又返回現(xiàn)場,試圖讓鏟運(yùn)機(jī)鏟斷水管用水滅火,但因鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)不在而未成。這時趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃,并感到頭痛無力,便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后,乘罐車出井,約7時到地面,再沒有向有關(guān)部門報告情況。
  卡車著火時,1118中段作業(yè)點(diǎn)共有施工人員59名。7月9日5時30分,臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時,發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來,就跑到6號道,待一會6號道也進(jìn)來煙后,即組織人員往2號道有通風(fēng)井的地方跑。當(dāng)時有人提出硬沖1118-1138斜坡道,他就制止他們不要去,但仍有好多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道,造成17人死亡,2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險。
  在事故中死亡的17人中,中國煤炭五公司第二工程處10人,浙江省蒼南第三公司4人,臨夏二建工程公司2人,北京中煤礦山工程公司1人。
  三、事故原因
  經(jīng)調(diào)查確認(rèn),這是一起由于12號運(yùn)礦卡車油管接口存在滲漏現(xiàn)象,發(fā)動機(jī)工作時間長,排氣管溫度過高,經(jīng)長時間高溫烘烤,滲漏的油在啟動機(jī)周圍形成可燃?xì)怏w,再啟動時,因磁力開關(guān)觸點(diǎn)或啟動機(jī)搭線產(chǎn)生火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w,燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大,形成斷裂,油料泄漏,遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡膠微細(xì)顆粒等),致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災(zāi)事故。主要原因是:
  (一)井下運(yùn)輸安全管理不嚴(yán),車輛檢查維修質(zhì)量達(dá)不到安全要求,埋下火災(zāi)隱患。9號車司機(jī)趙東芳與12號車司機(jī)王培元違反規(guī)定私自換車,使12號車輛長時間連續(xù)工作,造成發(fā)動機(jī)周圍溫度過高,而且該車檢查、維修質(zhì)量差,油管接口滲油,因而埋下了火災(zāi)隱患。
 ?。ǘ┧緳C(jī)操作不當(dāng)引發(fā)火災(zāi),不立即報警延誤滅火時機(jī)。司機(jī)趙東芳,發(fā)現(xiàn)卡車顯示達(dá)到170℃的警戒溫度后,未按停車不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規(guī)定操作,而是停車熄火,在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動,因電火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w,形成火災(zāi)。起火后,趙東芳沒有立即報告,在數(shù)次試圖滅火不成的情況下又離開現(xiàn)場出井,也沒有向任何部門報告,延誤了滅火的時機(jī)。
  (三)施工現(xiàn)場安全管理不到位,火災(zāi)發(fā)生時人員撤離無人指揮。掘一工區(qū)主管設(shè)備副主任王奇峰,違反拖車時設(shè)備主任必須到現(xiàn)場指揮的規(guī)定,在家中電話同意上一班值班班長安排當(dāng)班值班長干拖車的工作,事故發(fā)生時值班員不在現(xiàn)場,人員撤離工作無人指揮,致使一部分作業(yè)人員盲目進(jìn)入災(zāi)區(qū)。
  (四)未按規(guī)定制定和實施礦井災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計劃,防火安全措施不落實。現(xiàn)已查明,98年以后礦井沒有依法制定和實施過災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計劃,防滅火安全措施達(dá)不到要求,井下巷道安全標(biāo)志設(shè)置不符合規(guī)定。火災(zāi)發(fā)生時,礦調(diào)度室沒有立即向公司調(diào)度報告,對事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度,井下通訊聯(lián)絡(luò)不暢通,多處滅火器材不能使用,事故地點(diǎn)附近無消防栓和其他消防設(shè)施,地面消防車因外部尺寸過大進(jìn)不了井筒,待拆卸了梯子后才入井滅火。
  (五)外包工程施工隊,未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。在該礦承包工程的四個施工隊安全管理松懈,沒有嚴(yán)格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時間和內(nèi)容對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn),從業(yè)人員安全素質(zhì)低,缺乏應(yīng)急和安全撤離等應(yīng)有的知識,部分作業(yè)人員因選擇了錯誤的避災(zāi)路線而傷亡。
 ?。┙鸫ü绢I(lǐng)導(dǎo)對貫徹執(zhí)行黨和國家的安全生產(chǎn)方針和礦山安全法規(guī)重視不夠,對事故隱患的整改和查處力度不強(qiáng),安全生產(chǎn)管理不嚴(yán),也是造成這起事故的一個原因。
  四、今后防范措施建議
 ?。ㄒ唬┘訌?qiáng)法制觀念,認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)方針安全生產(chǎn)法律法規(guī),依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。
 ?。ǘ┻M(jìn)一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制,特別是各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,真正把安全生產(chǎn) 法規(guī)制度、措施規(guī)程等落實到每個基層和每個作業(yè)人員,形成有效預(yù)防事故管理機(jī)制。
 ?。ㄈ┎扇∮行?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全措施">措施,進(jìn)一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件,完善包括通風(fēng)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防滅火系統(tǒng)的合理性和安全性,配備必要的救護(hù)、急救裝備和器材,按規(guī)定設(shè)置礦山安全標(biāo)志,以增強(qiáng)抗御災(zāi)害和事故的能力。
  (四)要依法編制和實施以防止火災(zāi)事故為重點(diǎn)的礦山災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計劃,及時檢查和治理事故隱患,防止火災(zāi)事故的再次發(fā)生,切實做好各類事故的防范工作。
 ?。ㄎ澹┘訌?qiáng)對外包施工隊的安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對外包施工隊的安全資質(zhì)進(jìn)行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓,安全資質(zhì)達(dá)不到要求的不準(zhǔn)承包工程;承包施工隊要嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度,依法培訓(xùn)作業(yè)人員,對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓,愈期達(dá)不到要求的要依法取消其承包資格,對達(dá)不到培訓(xùn)規(guī)定的作業(yè)人員不準(zhǔn)上崗作業(yè)。