“2·24”特大飛行事故調(diào)查組

1999年2月24日，中國(guó)西南航空公司TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)執(zhí)行成都一溫州SZ4509航班任務(wù)，16：30在溫州地區(qū)瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹(shù)村外農(nóng)田里撞地失事，飛機(jī)粉碎性解體。機(jī)上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務(wù)員5人)全部遇難，正在附近農(nóng)田勞動(dòng)的2名村民受輕傷。事故發(fā)生后，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領(lǐng)導(dǎo)以最快速度趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并派出公安、武警部隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了有效保護(hù)。當(dāng)晚，民航總局派出以王開(kāi)元副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的事故處理小組到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，部署事故調(diào)查和善后處理事宜。

2月25日，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》(國(guó)務(wù)院第34號(hào)令)，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委會(huì)同民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)和浙江、四川省組成了事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。事故調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了細(xì)致勘察和多方查證，對(duì)搜集的有關(guān)部件殘骸進(jìn)行了初步分橋。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組的飛行、適航、記錄器等專(zhuān)業(yè)小組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)獲取的殘骸又進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，并派人到成都、西安以及俄羅斯進(jìn)行了地面試驗(yàn)、模擬機(jī)驗(yàn)證等取證和分析研究工作。根據(jù)《國(guó)際民航公約附件13》的規(guī)定，作為航空器的設(shè)計(jì)制造國(guó)，獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)派代表和技術(shù)顧問(wèn)參加了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并在記錄器譯碼、地面試驗(yàn)等方面提供了幫助。

目前，事故調(diào)查工作已結(jié)束。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事實(shí)情況

(一)經(jīng)過(guò)情況

該機(jī)14：35從成都雙流機(jī)場(chǎng)起飛，航線(xiàn)飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過(guò)德興；16：05，飛行高度7800米過(guò)上饒；16：16過(guò)云和。16：19，機(jī)組報(bào)告高度5700米，請(qǐng)求下降，溫州塔臺(tái)指揮飛機(jī)下降到2100米。16：27，塔臺(tái)詢(xún)問(wèn)飛機(jī)的DME(測(cè)距儀)距離，機(jī)組回答DME21海里，塔臺(tái)指揮下降到場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導(dǎo)航臺(tái)。16：29：21，機(jī)組報(bào)告場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導(dǎo)航臺(tái)，塔臺(tái)指揮下降到700米建立盲降報(bào)告，機(jī)組復(fù)誦正確。從16：31開(kāi)始，塔臺(tái)連續(xù)呼叫B—2622飛機(jī)，均無(wú)回答。艙音記錄截止時(shí)間是16：30〞27ˊ。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者反映，飛機(jī)在最后墜落階段飛過(guò)一排樓房后直沖向地面，接著一聲巨響后，冒出很高的煙，并伴有火光。

飛機(jī)失事位置在瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹(shù)村東北方向約500米的農(nóng)田里，位于溫州機(jī)場(chǎng)跑道西南端226^°方位27公里處。失事點(diǎn)座標(biāo)：北緯27.43.07”，東經(jīng)120^°39ˊ27〞。

(二)現(xiàn)場(chǎng)勘察和殘骸挖掘情況

1．地表殘骸分布情況

飛機(jī)撞地形成一直徑約15米，深3—4米的坑，周?chē)鸀R落的泥塊堆積約2米高。境內(nèi)有大量的機(jī)身碎片及大塊的飛機(jī)尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位?？觾?nèi)和附近地區(qū)有飛機(jī)墜地后著火燃燒的痕跡。左右機(jī)冀平直插入坑兩側(cè)地里，在坑的兩側(cè)形成兩條溝槽?？拷礁繙喜蹖捈s1．5米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約0．5米。兩機(jī)冀冀尖后緣露出地面。溝槽內(nèi)及前后兩側(cè)有大量的機(jī)冀碎片。挖掘過(guò)程中測(cè)量，機(jī)冀與地面夾角為73^°。根據(jù)兩機(jī)冀觸地方位，可推算機(jī)頭撞地朝向約為l00^°，飛機(jī)與航跡夾角約14^°。散落物分布在坑周?chē)鷸|西約450米，南北約300米的范圍內(nèi)。平尾整流錐位于100°方位距坑邊8米處，整流錐前部破碎，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑邊20米處，整個(gè)駕駛艙和機(jī)身均成碎片，大部分機(jī)體碎片及旅客和機(jī)組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側(cè)。在撞地點(diǎn)后方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑邊4米處；前輪轂位于270°方位距坑邊10米處；前輪胎位于280°方位距坑邊49米處。

在飛機(jī)撞地現(xiàn)場(chǎng)并沿飛機(jī)墜落軌跡查看，除撞地時(shí)形成的坑及坑周?chē)臍埡⊥?，未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)有其它散落物落下的痕跡。

2．地下殘骸挖掘情況

在坑內(nèi)距地面2—5米深處挖出3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的反推裝置3在坑邊發(fā)現(xiàn)了水平安定面升降機(jī)構(gòu)3在機(jī)翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿。從坑內(nèi)挖掘出左、右主起落架及部分輪胎。在坑內(nèi)距地面7—8米深處先后挖出輔助動(dòng)力裝置(TA—12A)、3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)、1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)及反推裝置和2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)；在發(fā)動(dòng)機(jī)主殘骸附近還挖掘出了嚴(yán)重破損的發(fā)動(dòng)機(jī)風(fēng)扇、低壓壓氣機(jī)、附件機(jī)匣等。

對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸分析，根據(jù)渦輪葉片和高壓壓氣機(jī)轉(zhuǎn)子葉片變形特點(diǎn)判斷，飛機(jī)撞地前2號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)處于有功率狀態(tài)。殘骸情況證實(shí)，1號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)反推機(jī)構(gòu)處于關(guān)閉狀態(tài)(注：2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)無(wú)反推機(jī)構(gòu))。從水平安定面升降機(jī)構(gòu)蝸桿的伸出長(zhǎng)度驗(yàn)證，水平安定面在儀表指示0°位置。根據(jù)襟翼蝸桿的伸出長(zhǎng)度和在機(jī)艙殘骸區(qū)發(fā)現(xiàn)的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處于收上位置。根據(jù)起落架折斷處折痕和斷裂開(kāi)裂特點(diǎn)判定，折斷方向是由前向后，證明飛機(jī)撞地起落架處于放出位。

在坑內(nèi)還挖掘出飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數(shù)據(jù)記錄器外形基本完好，但分解后發(fā)現(xiàn)磁帶斷為3段，內(nèi)部有少許油液，并發(fā)現(xiàn)飛機(jī)失事航段數(shù)據(jù)記錄不好，不能用常規(guī)的譯碼方法得到數(shù)據(jù)，因而將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)譯碼。艙音記錄器損壞嚴(yán)重，殼體變形破裂，內(nèi)部有大量油液，磁帶多處斷開(kāi)。經(jīng)清洗處理并進(jìn)行分磁道轉(zhuǎn)錄，經(jīng)有關(guān)技術(shù)人員反復(fù)辨聽(tīng)，認(rèn)為記錄內(nèi)容可以作為分析事故的基本依據(jù)。

3、操縱系統(tǒng)殘骸的搜尋和檢查

駕駛艙艙音中的信息顯示飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)出現(xiàn)故障與失事有直接聯(lián)系，因此調(diào)查組重點(diǎn)對(duì)飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)部件進(jìn)行仔細(xì)查找和檢查，先后找到升降舵操縱系統(tǒng)舵機(jī)、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。檢查中發(fā)現(xiàn)位于垂直尾冀上部的搖臂(件號(hào)為154．00．5301．135，以下簡(jiǎn)稱(chēng)135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點(diǎn)，上端通過(guò)0拉桿與升降舵助力器相連接，下端通過(guò)π3拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連接，連接的方法應(yīng)是螺栓、花螺母加開(kāi)口銷(xiāo)連接。但發(fā)現(xiàn)的0拉桿與搖臂的連接未使用花螺母加開(kāi)口銷(xiāo)的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時(shí)發(fā)現(xiàn)135搖臂與π3拉桿的連接脫開(kāi)(未能找到連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母)，135搖臂上與π3拉桿連接耳片處有嚴(yán)重磨傷痕跡。

(三)飛機(jī)及維修情況

1．飛機(jī)情況

機(jī)型：TY154M

出廠(chǎng)日期：1990年8月

出廠(chǎng)序號(hào)：846

總飛行時(shí)間：14135小時(shí)34分

總起落次數(shù)：7748次

大修后共飛行5186小時(shí)15分／2808次起落(規(guī)定大修后可使用7500飛行小時(shí)／3000次起落/5個(gè)日歷年時(shí)限，以先到為準(zhǔn))。

2．動(dòng)力裝置情況

發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：Π30KY／154

發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)：

1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59128812445，總使用時(shí)間13121小時(shí)30分／6852次循環(huán)，最后一次翻修后使用4626小時(shí)41分／2463次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59249012439，總使用時(shí)間4145小時(shí)37分／2026歷次循環(huán)。最后一次翻修后使用550小時(shí)09分朋2次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為591489012423，總使用時(shí)間6771小時(shí)53分／3428次循環(huán)。最后一次翻修后使用84小時(shí)53分／以次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3．維修情況

(1)飛機(jī)的定期檢修完成情況

該機(jī)大修出廠(chǎng)后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期檢修工作，于1998年12月30日完成11型定期檢修工作,并按時(shí)完成各次B型檢修工作。

(2)適航指令(AD)完成情況及服務(wù)通告(SB)執(zhí)行情況

涉及該機(jī)的有關(guān)適航指令到期的均按要求完成,對(duì)要求定期重復(fù)執(zhí)行的項(xiàng)目均列入該機(jī)的維修方案中。

調(diào)查時(shí)尚有一份適航指令未完成，原因是規(guī)定完成的期限未到。此指令為《CAD94——MULT——13R1營(yíng)運(yùn)中運(yùn)輸類(lèi)飛機(jī)座艙內(nèi)部設(shè)施阻燃和發(fā)煙性的規(guī)定》，完成期限為1999年12月31日。

涉及該機(jī)的服務(wù)通告(SB)共收到157份。西南航空公司工程部門(mén)對(duì)所有的服務(wù)通告進(jìn)行評(píng)估，確定選用其中的139份。調(diào)查時(shí)已執(zhí)行了115份，另外24份因尚未到期而未執(zhí)行。未選用的18份服務(wù)通告均不涉及飛機(jī)操縱系統(tǒng)和機(jī)體結(jié)構(gòu)。

(3)失事前飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作情況

根據(jù)1999年2月3日發(fā)動(dòng)機(jī)試車(chē)記錄單和1999年2月13日的發(fā)動(dòng)機(jī)振動(dòng)檢查工作單記錄，飛機(jī)所裝3臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)均處于正常工作狀態(tài)；1999年以來(lái)飛行記錄本中也沒(méi)有重大故障記錄。

該機(jī)無(wú)保留故障及保留項(xiàng)目，所有時(shí)控件均在控制時(shí)限內(nèi)。

(4)失事前一天飛機(jī)維修情況和失事當(dāng)天飛機(jī)放行情況

2月23日，B—2622號(hào)機(jī)執(zhí)行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務(wù)，飛行7小時(shí)13分鐘。飛行后機(jī)組未在飛行記錄本上反映飛機(jī)故障，只口頭反映飛機(jī)“側(cè)向穩(wěn)定有時(shí)接不通”。機(jī)務(wù)人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動(dòng)駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換后通電檢查正常。

2月24日，機(jī)務(wù)人員完成了航前的檢查和維護(hù)工作，飛機(jī)技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求，按規(guī)定簽字放行。

(5)油料檢查情況

經(jīng)檢查，1999年以來(lái)該機(jī)的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。當(dāng)天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

(四)飛行組技術(shù)和身體情況

1．技術(shù)情況

機(jī)長(zhǎng)姚福臣，1962年6月出生。持航線(xiàn)運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397428，執(zhí)照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日?？傦w行時(shí)間4054小時(shí)24分，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間1962小時(shí)24分，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績(jī)優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線(xiàn)運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397421，執(zhí)照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日?？傦w行時(shí)間4190小時(shí)，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間3690小時(shí)。飛行理論考試和技術(shù)檢查成績(jī)優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

飛行機(jī)械員郭樹(shù)銘，1948年10月出生。持飛行機(jī)械員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：FE397452，執(zhí)照有效期自1998年11月至1999年10月31日?？傦w行時(shí)間16373小時(shí)26分；其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間2781小時(shí)07分。飛行機(jī)械理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

飛行領(lǐng)航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領(lǐng)航員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼；FN397483，執(zhí)照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日?？傦w行時(shí)間12497小時(shí)46分，其中TYl54飛機(jī)飛行時(shí)間5068小時(shí)時(shí)20分。領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

2．身體健康狀況

4名飛行人員體檢合格證結(jié)論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內(nèi)。2月23日出勤前體檢結(jié)論均為合格。經(jīng)向航醫(yī)和單位同事了解，證實(shí)4名飛行人員飛行前8小時(shí)內(nèi)未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話(huà)和艙音記錄證實(shí)空中反應(yīng)良好，未出現(xiàn)身體失能情況。

飛行人員身體原因?qū)е?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服務(wù)保障情況

1．天氣情況

當(dāng)天溫州本場(chǎng)16：00天氣實(shí)況；地面風(fēng)110度，5米／秒；碧空，能見(jiàn)度大于10公里；溫度15°C；露點(diǎn)12°C °；場(chǎng)壓1017mb。

當(dāng)天也沒(méi)有收到其他機(jī)組報(bào)告空中有不穩(wěn)定氣流和影響飛行的天氣現(xiàn)象。

2．管制指揮情況

塔臺(tái)值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(guó)(上述3人均持有正式管制執(zhí)照)，見(jiàn)習(xí)管制員李鐵軍。

指揮經(jīng)過(guò)和失去聯(lián)絡(luò)后的處置均正確無(wú)誤并符合管制要求。

3．通信導(dǎo)航設(shè)備保障情況

溫州機(jī)場(chǎng)無(wú)管制雷達(dá)設(shè)備。經(jīng)查閱有關(guān)記錄，通信導(dǎo)航設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。16：10至16：35期間，溫州塔臺(tái)共指揮5架飛機(jī)進(jìn)離場(chǎng)，通信暢通，沒(méi)有機(jī)組反映導(dǎo)航及儀表著陸系統(tǒng)有不正常情況。

空中交通服務(wù)原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飛機(jī)配載情況

該機(jī)允許最大起飛重量100000公斤，本次實(shí)際起飛全重為80605公斤，飛機(jī)不超載。根據(jù)旅客座位分布、行李、貨物在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計(jì)算，起飛重心位置27．7％CAX，著陸重心位置25．8％CAX。均在許可范圍內(nèi)。

飛機(jī)配載原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保衛(wèi)情況

所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發(fā)現(xiàn)危及空防安全的問(wèn)題。貨物裝機(jī)前存放24小時(shí)，并經(jīng)過(guò)x光機(jī)檢查。飛機(jī)的警衛(wèi)監(jiān)護(hù)符合規(guī)定。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)尸體損傷情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，無(wú)人為加害因素。

人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證

調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，用TY154M飛機(jī)在地面做135搖臂與π3拉桿脫開(kāi)后升降舵操縱試驗(yàn)，以及在模擬機(jī)上做了模擬脫開(kāi)的飛行驗(yàn)證。

(一)實(shí)驗(yàn)分析

1． 135搖臂與0拉桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過(guò)程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會(huì)逐漸退出和脫落并導(dǎo)致拉桿與搖臂脫開(kāi)。

2．連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制造時(shí)壓入的襯套以及π3拉桿端頭沒(méi)有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個(gè)萬(wàn)向軸承，用線(xiàn)切割法將軸承的內(nèi)環(huán)剖開(kāi)，借助儀器觀察，在軸承內(nèi)環(huán)內(nèi)表面有4條痕線(xiàn)。測(cè)量表明，這4條痕線(xiàn)的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時(shí)，4條痕線(xiàn)相對(duì)于軸承內(nèi)環(huán)的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認(rèn)定這4條痕線(xiàn)是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機(jī)前π3拉桿與搖臂連接處已出現(xiàn)螺母脫落、螺栓退出一定距離的現(xiàn)象。π3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒(méi)有大的損傷也說(shuō)明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機(jī)時(shí)一次性受力過(guò)大而脫落。

3．135搖臂與π3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點(diǎn)表明：墜機(jī)前π3拉桿已與搖臂完全脫開(kāi)，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發(fā)生多次刻壓干涉。

(二)地面試驗(yàn)

調(diào)查組在TY154M飛機(jī)上進(jìn)行了地面試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)Mπ3拉桿與135搖臂脫開(kāi)情況，再現(xiàn)了π3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。

1．螺栓在正常狀態(tài)和螺栓退出過(guò)程中的情況

螺母脫落后，在一段時(shí)間內(nèi)螺栓未退出，操縱系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常，螺栓連接點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的行程尺寸無(wú)變化，駕駛桿操縱無(wú)異常感覺(jué)，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)。

將螺栓逐步向外退出時(shí)(每退出4～5毫米測(cè)量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開(kāi)前，測(cè)量結(jié)果無(wú)變化，駕駛桿操縱無(wú)異常感覺(jué)，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)，螺栓偶有轉(zhuǎn)動(dòng)。

2．螺栓脫開(kāi)后系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)情況

當(dāng)連接螺栓完全脫開(kāi)后，將駕駛桿拉到底時(shí)，可見(jiàn)π3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過(guò)程中，π3拉桿軸承內(nèi)環(huán)有時(shí)與播臀相碰并帶動(dòng)搖臂向下運(yùn)動(dòng)。當(dāng)π3拉桿端頭經(jīng)過(guò)搖臂繼續(xù)向下運(yùn)動(dòng)時(shí)，搭鐵帶逐漸拉直，此時(shí)，靠搭鐵帶拉動(dòng)搖臂向下，升降舵向下偏轉(zhuǎn)。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉(zhuǎn)到約5°。在拉桿到底后的松桿中，π3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

緩慢拉駕駛桿時(shí)，π3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚(yáng)臂耳片內(nèi)側(cè)相碰，帶動(dòng)搖臂向上運(yùn)動(dòng)，從而使升降舵向上偏轉(zhuǎn)，但由于這種接觸隨時(shí)可能脫開(kāi)，在試驗(yàn)時(shí)曾出現(xiàn)升降舵向上偏轉(zhuǎn)20°、18°、10°不等的情況。在向后拉駕駛桿的過(guò)程中，π3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號(hào)肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能繼續(xù)向后拉動(dòng)，當(dāng)駕駛桿力很大時(shí)，π3拉桿才能繼續(xù)向上運(yùn)動(dòng)。

試驗(yàn)證實(shí)：連接螺栓脫開(kāi)前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，π3拉桿與135搖臂的連接脫開(kāi)。這時(shí)，由于飛機(jī)結(jié)構(gòu)和搭鐵帶導(dǎo)向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動(dòng)而通過(guò)助力器使升降舵舵面偏轉(zhuǎn)，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開(kāi)后對(duì)升降舵的操縱沒(méi)有規(guī)律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉桿的運(yùn)動(dòng)是否受到飛機(jī)結(jié)構(gòu)的阻礙等因素。此時(shí)駕駛桿與升降舵的線(xiàn)性運(yùn)動(dòng)關(guān)系已不存在。

(三)模擬機(jī)驗(yàn)證

調(diào)查組成員在俄羅斯圣彼得堡模擬機(jī)訓(xùn)練中心進(jìn)行了驗(yàn)證飛行(由于模擬機(jī)未設(shè)置相應(yīng)的故障，所以驗(yàn)證人員改用其他方式試驗(yàn)，因而試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際情況可能會(huì)有差異。

1．根據(jù)數(shù)據(jù)記錄器提供的數(shù)據(jù)用駕駛桿操縱，模擬飛機(jī)失事時(shí)升降舵偏轉(zhuǎn)的角速度。試驗(yàn)結(jié)果，飛機(jī)過(guò)負(fù)載G的最大值大于記錄數(shù)據(jù)。

2．高度1000米，速度400公里／小時(shí)，將模擬機(jī)升降舵用液壓鎖住在保持飛機(jī)平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門(mén)控制飛機(jī)的俯仰，試驗(yàn)飛機(jī)能否安全著陸。試驗(yàn)結(jié)果是：飛機(jī)不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負(fù)20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由于加油門(mén)的時(shí)機(jī)和飛行速度的不同，以上數(shù)據(jù)都有變化。因而，在升降舵操縱線(xiàn)系斷開(kāi)后，不能避免飛機(jī)墜毀。

三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)分析

(一)艙音記錄情況

16：02，飛機(jī)過(guò)上饒前，機(jī)組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機(jī)長(zhǎng)安排旅客和乘務(wù)員向前移動(dòng)，又進(jìn)行了燃油轉(zhuǎn)輸。16：16，機(jī)長(zhǎng)感覺(jué)：“一加油門(mén)，機(jī)頭就翹起來(lái)”，并說(shuō)：“桿的位置和舵面位置不一致?！?6：26，機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“駕駛桿都頂?shù)降琢?，飛機(jī)沒(méi)有下降”。16：27，機(jī)長(zhǎng)感覺(jué)：“桿‘輕’得很”。16：28，機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機(jī)斷開(kāi)阻尼器的感覺(jué)”。16：29，機(jī)長(zhǎng)布置副駕駛在放襟翼時(shí)注意觀察，如果有異常要幫助穩(wěn)住飛機(jī)。16：29：50，機(jī)長(zhǎng)命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機(jī)組放襟翼(據(jù)數(shù)據(jù)記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機(jī)組有人喊：“收起來(lái)！”16：30：12，駕駛艙出現(xiàn)“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現(xiàn)了“迎角或過(guò)載大”警告。接看，又出現(xiàn)近地警告聲音以及機(jī)組人員的“釋壓！釋壓！”、?！皳炱饋?lái)！拉起來(lái)……”的喊聲，直至錄音結(jié)束。

(二)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性

B—2622飛機(jī)所裝飛行數(shù)據(jù)記錄器型號(hào)為MCPⅡ—64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數(shù)據(jù)記錄器的損壞情況，無(wú)法按正常方式直接譯碼，調(diào)查組決定將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)進(jìn)行譯碼處理。經(jīng)檢測(cè)確定，磁帶記錄數(shù)據(jù)的8個(gè)磁道中，只有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒(méi)有記錄信息。獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)的技術(shù)人員根據(jù)他們以往的經(jīng)驗(yàn)，使用專(zhuān)用設(shè)備，結(jié)合對(duì)數(shù)據(jù)合理性的分析對(duì)比和理論計(jì)算，在對(duì)重要參數(shù)的記錄信號(hào)進(jìn)行補(bǔ)碼處理后，得出了譯碼結(jié)果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對(duì)與事故有關(guān)的飛行階段及事故段的主要數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行了校核，并對(duì)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令僅占一個(gè)磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過(guò)載大”警告、阻流板放出等。

2．大多數(shù)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)是可信的

數(shù)據(jù)的改變(包括增加或減少)會(huì)使各個(gè)磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應(yīng)出數(shù)值增加或減小的變化趨勢(shì)。

3．具體數(shù)值具有可參考性

由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數(shù)如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數(shù)值是不正確的。但是飛行參數(shù)一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對(duì)未記錄信息的2、3、5、7磁道進(jìn)行對(duì)比修正后，所得到的數(shù)據(jù)有可參考性。而且獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)在圖波列夫設(shè)計(jì)局的協(xié)助下，結(jié)合理論計(jì)算也對(duì)數(shù)據(jù)恢復(fù)的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數(shù)參數(shù)的具體數(shù)值也具有可參考性。

(三)譯碼數(shù)據(jù)分析

1．螺栓脫落階段數(shù)據(jù)分析

B—2622號(hào)飛機(jī)14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)現(xiàn)異常。

16l 01：55，飛機(jī)處于自動(dòng)駕駛儀保持下降狀態(tài)。此時(shí)舵機(jī)在7秒內(nèi)由0D轉(zhuǎn)到十14。，效應(yīng)機(jī)構(gòu)滯后3秒，也由十60轉(zhuǎn)至十180，同時(shí)駕駛桿位置由＋2°。移至＋6°，但此時(shí)艙面沒(méi)有同步改變，基本保持在原來(lái)的位置不動(dòng)。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機(jī)活塞桿位移相當(dāng)大，而升降舵不動(dòng)，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復(fù)的動(dòng)作，但升降舵沒(méi)有相應(yīng)的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過(guò)程中，中阻流板曾3次放出，以調(diào)整飛機(jī)的下降狀態(tài)。

2．飛機(jī)墜地階段數(shù)據(jù)分析

16：29：50，飛行高度1200米機(jī)組開(kāi)始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機(jī)出現(xiàn)下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內(nèi)桿位由＋8°。拉至-2°。駕駛桿雖有10°的行程，但升降舵沒(méi)有相應(yīng)偏轉(zhuǎn)。飛機(jī)俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內(nèi)由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏轉(zhuǎn)至－14°。由于升降舵突然上偏，使飛機(jī)俯仰角由原來(lái)的－8°減小到0°，瞬間垂直過(guò)載達(dá)到1．9G，局部迎角達(dá)17°，并出現(xiàn)“迎角或過(guò)載大”警告。接著駕駛桿又在2秒鐘內(nèi)由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬間飛機(jī)迎角和過(guò)載發(fā)生了急劇變化，局部迎角由＋17°嚴(yán)減小到－6°，垂直過(guò)載由＋1．9G減小到－0．6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機(jī)大幅度下俯，10秒鐘內(nèi)俯仰角達(dá)到－58°，下降率約為100米／秒，同時(shí)速度迅速增加。此后幾秒鐘內(nèi)，駕駛桿的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有改變，仍停留在＋20°，在記錄的最后3秒內(nèi)；舵面偏轉(zhuǎn)到＋10°，但已不能改變飛機(jī)的俯沖狀態(tài)，最后以約57°的下俯角，約600公里/小時(shí)的速度俯沖撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵對(duì)駕駛桿操縱的反應(yīng)仍處在不正常狀態(tài)。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時(shí)，雖然升降舵作出了反應(yīng)，但這種反應(yīng)不是按正常線(xiàn)性規(guī)律變化，致使飛機(jī)出現(xiàn)了極不正常的狀態(tài)，最后10多秒鐘時(shí)間，升降舵對(duì)駕駛桿操縱反應(yīng)失常的現(xiàn)象再次發(fā)生，最終導(dǎo)致飛機(jī)不能控制。

四、原因分析

根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，無(wú)論在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對(duì)升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺(jué)到飛機(jī)的俯仰操縱不正常，由于此時(shí)飛機(jī)重心變化不大，機(jī)組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強(qiáng)使飛機(jī)維持下降狀態(tài)。隨著起落架放出，飛機(jī)產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機(jī)狀態(tài)，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機(jī)繼續(xù)下俯。操縱出現(xiàn)反常情況；飛行員加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗(yàn)所表明，由于π3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機(jī)猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢(shì)，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經(jīng)失去了線(xiàn)性變化規(guī)律，升降舵急速向下偏轉(zhuǎn)至最大，飛機(jī)大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒(méi)有相應(yīng)的變化，飛機(jī)未能改出俯沖狀態(tài)。

通過(guò)調(diào)查取證、對(duì)殘骸的實(shí)驗(yàn)分析、地面試驗(yàn)和模擬機(jī)驗(yàn)證以及飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

1．B—2622號(hào)機(jī)在向溫州機(jī)場(chǎng)下降進(jìn)近過(guò)程中，由于失去對(duì)俯仰通道的操縱而墜地失事；

2．飛機(jī)俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機(jī)升降舵操縱系統(tǒng)的π3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開(kāi)，升降舵操縱失效而造成的；

3．根據(jù)實(shí)驗(yàn)和分析，π3拉桿與135格臂的脫開(kāi)最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規(guī)范中規(guī)定安裝的用開(kāi)口銷(xiāo)保險(xiǎn)的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)的功能。

盡管做了大量調(diào)查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)還是以后西南航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。

五、結(jié)論

在TY154M／B—2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中，最大可能是錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機(jī)俯仰通道的操縱失效而失事。

這是一起特別重大的責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)

(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經(jīng)理，全面主管公司的安全生產(chǎn)工作，是公司安全第一責(zé)任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對(duì)公司安全管理工作中存在的問(wèn)題督促解決不力，對(duì)飛機(jī)維修工作中的失職行為失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，免去總經(jīng)理職務(wù)。

(二)楊發(fā)高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書(shū)記，未能認(rèn)真貫徹黨的安全工作指導(dǎo)思想—，思想政治工作不力；未能協(xié)助公司領(lǐng)導(dǎo)解決安全管理和維修工作中存在的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免去現(xiàn)任職務(wù)。

(三)嚴(yán)達(dá)圣；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經(jīng)理，分管公司的機(jī)務(wù)工作，對(duì)飛機(jī)維修廠(chǎng)存在的安全管理問(wèn)題和維修工作中的失職行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，對(duì)事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)；全面主管維修廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，是維修廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)維修工作要求不嚴(yán)，落實(shí)規(guī)章不力，對(duì)TY154車(chē)間維修工作失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)兼總檢驗(yàn)師，分管維修質(zhì)量工作。一直未能解決工廠(chǎng)維修工作和有關(guān)科室工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。

(六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)兼總工程師，分管維修廠(chǎng)的技術(shù)和培訓(xùn)工作。未能解決維修廠(chǎng)機(jī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)偏低的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。

(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)，分管行政工作。1998年12月兼任八車(chē)間主任，對(duì)八車(chē)間業(yè)務(wù)和安全管理工作失察，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車(chē)間黨支部書(shū)記，思想政治工作不力，未能協(xié)助車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)解決機(jī)務(wù)人員工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規(guī)章制度貫徹不力的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)資任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(九)高天云，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車(chē)間主任，1998年12月起任八車(chē)間第二主任。長(zhǎng)期以來(lái)未能解決八車(chē)間機(jī)務(wù)維修工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規(guī)章制度貫徹不力的問(wèn)題，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車(chē)間副主任，分管車(chē)間質(zhì)量工作，同時(shí)作為2622飛機(jī)最后一次定撿的負(fù)責(zé)人，對(duì)加2號(hào)飛機(jī)的最后一次定檢工作失察；對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車(chē)間機(jī)械工段副工段長(zhǎng)，作為2622飛機(jī)最后一次定檢的工段負(fù)責(zé)人，對(duì)2622號(hào)飛機(jī)最后一次定檢工作失察，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)資任，給予行政降級(jí)處分。

維修廠(chǎng)職工寥新志、鐘健、欒文忠、余波、伍健參加了2622號(hào)飛機(jī)最后一次定檢平垂尾操縱系統(tǒng)的檢查工作，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，責(zé)成西南航空公司嚴(yán)肅處理。

七、事故教訓(xùn)

(一)西南航空公司在安全管理工作的指導(dǎo)思想上，“安全第一”的思想樹(shù)立得不牢固。在經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間平穩(wěn)的安全形勢(shì)后，公司領(lǐng)導(dǎo)滋長(zhǎng)了麻痹思想，存在盲目樂(lè)觀情緒，看成績(jī)多，看問(wèn)題少，對(duì)存在的安全隱患和問(wèn)題的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，不能正確對(duì)待有關(guān)部門(mén)的批評(píng)意見(jiàn)。在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問(wèn)題上，有時(shí)顧此失彼。公司發(fā)生的一些事故征候，沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全問(wèn)題就事論事多，忙于日常事務(wù)。深人基層少。有些基層干部不敢嚴(yán)格管理，對(duì)不良風(fēng)氣糾正不力，致使上級(jí)要求和公司的規(guī)章制度無(wú)法真正路實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)班子沒(méi)有充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用，不能實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，沒(méi)有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問(wèn)題，致使規(guī)章制度和安全措施不落實(shí)，上緊下松，基層梗阻問(wèn)題長(zhǎng)期沒(méi)有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質(zhì)利益，講待遇，不講原則，飛行作風(fēng)和組織紀(jì)律性差，這些問(wèn)題一直未能得到根本解決。

(三)機(jī)務(wù)維修管理工作不力，維護(hù)工作有失職行為。主要表現(xiàn)在：

1．維修工作標(biāo)準(zhǔn)不高、要求不嚴(yán)，對(duì)一些人為差錯(cuò)沒(méi)有嚴(yán)格按“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行處理，很少?gòu)闹饔^方面、從責(zé)任心方面查找原因，強(qiáng)調(diào)客觀原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號(hào)飛機(jī)更換06號(hào)單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)動(dòng)機(jī)高級(jí)齒輪箱后定位保險(xiǎn)螺栓未擰緊，這個(gè)必檢項(xiàng)目沒(méi)有第二人檢查把關(guān)，就簽署放行飛機(jī)。第二天該機(jī)繼續(xù)執(zhí)行成都～北京～貴陽(yáng)的航班任務(wù)，后在貴陽(yáng)對(duì)飛機(jī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)了螺栓未擰緊的問(wèn)題。事后，航修廠(chǎng)只對(duì)工作者進(jìn)行了處分，沒(méi)有認(rèn)真檢查和分析這起事件中存在的管理問(wèn)題，更沒(méi)有追查其他管理人員的責(zé)任。

2．對(duì)機(jī)務(wù)維修人員的基本知識(shí)和基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)不夠，很多一線(xiàn)工人理論知識(shí)缺乏，人員技術(shù)責(zé)質(zhì)偏低，沒(méi)有全面理解和掌握工作單卡的要求，知識(shí)不能融匯貫通，維修質(zhì)量不高。業(yè)務(wù)骨干不能得到及時(shí)復(fù)訓(xùn)，技術(shù)水平難以提高。

3．航修廠(chǎng)規(guī)章制度不夠完善。有的規(guī)定不配套，沒(méi)有形成嚴(yán)密的體系，有些還存嚴(yán)重缺陷。如，工作單的設(shè)置與生產(chǎn)管理脫節(jié)，定檢工作分多段完成，但有的工作單只有一段的工作者簽字。

4．安全教育工作和規(guī)章制度不落實(shí)，滿(mǎn)足于傳達(dá)上級(jí)文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導(dǎo)不夠，規(guī)章制度和安全措施沒(méi)有真正落實(shí)到基層，違反操作現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生1998年10月27日，八車(chē)間機(jī)械工段早上送TY154／2618號(hào)飛機(jī)，發(fā)現(xiàn)左內(nèi)中主輪見(jiàn)線(xiàn)四層，因怕延誤航班，違章放行飛機(jī)。按規(guī)定，見(jiàn)線(xiàn)三層就要更換。這個(gè)事例說(shuō)明，一些基層干部和一線(xiàn)職工安全和規(guī)章意識(shí)淡薄，不能正確處理安全與正點(diǎn)的關(guān)系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未發(fā)揮對(duì)安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動(dòng)分配制度調(diào)整、企業(yè)改制等形勢(shì)下，公司黨委對(duì)職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問(wèn)題未能得到及時(shí)的引導(dǎo)和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業(yè)缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責(zé)任感和敬業(yè)精神，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

八、安全措施建議

(一)正確認(rèn)識(shí)俄制(和國(guó)產(chǎn))航空器與英美制航空器設(shè)計(jì)上的差距，針對(duì)各項(xiàng)特點(diǎn)制定相應(yīng)的維護(hù)規(guī)則。如俄制TY154飛機(jī)升降舵子系統(tǒng)在舵機(jī)前是雙套(或多套)操縱系統(tǒng)(桿操縱和自動(dòng)駕駛的電信號(hào)操縱)，但在舵機(jī)后只有單套操縱拉桿進(jìn)行操縱；而英美制飛機(jī)升降舵系統(tǒng)的操縱及操縱子系統(tǒng)都直接控制升降舵助力器上。要充分認(rèn)識(shí)俄制飛機(jī)的特殊性，有針對(duì)性采取有效可靠的維護(hù)方式。維護(hù)俄制飛機(jī)，不得隨意改變維修方式，執(zhí)行維修工作卡時(shí)必須對(duì)照和遵守相關(guān)的工藝卡。

(二)正確認(rèn)識(shí)俄制航空器與英美制航空器在維護(hù)維修思路上的差異。注重維修、維護(hù)工作的有效性。俄制航空器的維護(hù)、維修思想是經(jīng)驗(yàn)型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關(guān)工藝卡的內(nèi)容，并要注意積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，真正完成工卡所規(guī)定的內(nèi)容。而英美制航空器的維修、維護(hù)思想是程序型，只要合格的維修人員認(rèn)真執(zhí)行工作卡就可較好地完成相關(guān)工作。因此在同時(shí)擁有俄制、英美制航空器的企業(yè)要充分認(rèn)識(shí)到這種特殊性。

(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實(shí)處。認(rèn)真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓(xùn)。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內(nèi)容易于理解，方便執(zhí)行。實(shí)施維修工作單制度，是維修行業(yè)的規(guī)矩，不應(yīng)把它當(dāng)作教條或是應(yīng)付檢查的形式，而要逐項(xiàng)完成落實(shí)，并注重效果。對(duì)可能影響飛行安全的重大、多發(fā)性故障要認(rèn)真組織力量研究、攻關(guān)，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。

(四)加強(qiáng)維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計(jì)劃，合理安排人員、器材、維修工時(shí)，做好各項(xiàng)維修工作的保證和支援工作。要加強(qiáng)單位領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控部門(mén)對(duì)維修工作中規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查力度，對(duì)凡涉及到規(guī)定的必檢項(xiàng)目，必須落實(shí)到專(zhuān)人檢查。對(duì)出現(xiàn)的違章現(xiàn)象必須嚴(yán)肅處理。

(五)加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作，使維修、維護(hù)工作能真正落到實(shí)處?！?，24”事故的教訓(xùn)中重要一條是缺乏對(duì)人員的培訓(xùn)，今后要加強(qiáng)維修人員的培訓(xùn)工作，特別要注重維修基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，要有針對(duì)性地對(duì)負(fù)責(zé)不同機(jī)型人員采取不同的培訓(xùn)內(nèi)容。要加強(qiáng)定檢前的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)定檢中的關(guān)鍵點(diǎn)及重要點(diǎn)的工作知識(shí)，使所有工作人員清楚工作內(nèi)容和工作目的，真正完成維護(hù)工作項(xiàng)目，做到有效地維修。