1、事故概況 事故時(shí)間：１９９４年９月１７日１７時(shí)３１分 事故地點(diǎn)：西一區(qū)南部１５號(hào)層 傷亡情況：災(zāi)區(qū)范圍內(nèi)，波及７２人，死亡56人，傷10人，幸存6人 事故類別：瓦斯爆炸 事故性質(zhì)：特別重大責(zé)任事故 經(jīng)濟(jì)損失：直接經(jīng)濟(jì)損失４１萬(wàn)元 ２、區(qū)域概況 南山煤礦四采區(qū)，現(xiàn)有職工５１４人，其中干部 ３６人。該區(qū)負(fù)責(zé)開(kāi)采南山煤礦西一區(qū)南翼１５號(hào)層。該區(qū)１５號(hào)層屬高瓦斯煤層，平均煤厚9ｍ，傾角８度，區(qū)域內(nèi)布置一個(gè)普放工作面，兩個(gè)回采掘進(jìn)工作面，總?cè)腼L(fēng)量為８８０立方米／每分鐘。 普放面，即２３５采煤工作面，走向長(zhǎng)度３１０ｍ，傾斜長(zhǎng)度平均７０ｍ，可采儲(chǔ)量２１.２萬(wàn)噸。一分層于１９９２年１０月開(kāi)采，１９９３年３月因受斷層影響停采，重送提高標(biāo)高機(jī)道。１９９４年６月重新開(kāi)采，９月１１日一分層結(jié)束。１９９４年８月末，在工作面外１００ｍ處沿底板掘送回采巷道，構(gòu)成２３５普放工作面，于９月１２日正式開(kāi)采。落煤方式為打眼放炮，進(jìn)度 0.8M ，日生產(chǎn)能力為５００ｔ，到事故發(fā)生前已采出１２ｍ。運(yùn)煤系統(tǒng)為工作面設(shè)１８０刮板運(yùn)輸機(jī)一臺(tái)，切眼向外鋪設(shè)四段４０型刮板運(yùn)輸機(jī)（各５ ０M ），然后接一臥式帶式運(yùn)輸機(jī)（１３０ｍ），最后進(jìn)入立眼煤倉(cāng)，該工作面瓦斯絕對(duì)涌出量為２．７立方米／ｍｉｎ，工作面風(fēng)量為２８０立方米／ｍｉｎ。 兩個(gè)掘進(jìn)工作面，即４１號(hào)和４２號(hào)掘進(jìn)工作面，負(fù)責(zé)掘送２３５外部后期上下兩巷。４１號(hào)掘進(jìn)工作面施工２３５外部回風(fēng)道，進(jìn)尺７５ｍ; ４２號(hào)掘進(jìn)工作面施工２３５外部溜子道，進(jìn)尺103ｍ。兩個(gè)掘進(jìn)工作面均按嚴(yán)重瓦斯工作面管理。４１號(hào)掘進(jìn)面瓦斯絕對(duì)涌出量為０．９９立方米／ｍｉｎ，設(shè)２８ｋｗ局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，末端風(fēng)量為１１０～１５０立方米／ｍｉｎ。４２號(hào)掘進(jìn)面，瓦斯絕對(duì)涌出量為０．７８立方米／ｍｉｎ，設(shè)１１ｋｗ局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，末端風(fēng)量為１００～１０８立方米／ｍｉｎ。為保證該區(qū)域“一通三防”工作的安全，每小班設(shè)專職瓦檢員４人，即采掘面各設(shè)１專人、另１人負(fù)責(zé)區(qū)域巡回檢查該區(qū)瓦斯管理及通風(fēng)設(shè)施的正常運(yùn)行。 ３．事故經(jīng)過(guò) １９９４年９月１７日四采區(qū)生產(chǎn)大班，井上由各隊(duì)派班后，２３５采煤隊(duì)入井３５人，其中副隊(duì)長(zhǎng)１人；４１號(hào)掘進(jìn)組入井 ８人，４２號(hào)掘進(jìn)組入井 ９人，掘進(jìn)預(yù)備隊(duì)入井 ４人；掘進(jìn)副隊(duì)長(zhǎng)１人；瓦檢工４人；下料隊(duì)６人；機(jī)電隊(duì)４人（在入風(fēng)上山改水管）;采區(qū)副區(qū)長(zhǎng)１人，計(jì)７２人入井作業(yè)。２３５工作面大約１６點(diǎn)左右開(kāi)幫放完炮。當(dāng)班班長(zhǎng)趙漢強(qiáng) １７點(diǎn)提前升井，當(dāng)時(shí)工作面煤已基本出完。１７點(diǎn)３５分機(jī)電隊(duì)工人馬生江在井下變電所向采區(qū)機(jī)電班打電話匯報(bào)說(shuō)：“聽(tīng)到一聲巨響后，井下冒煙了”，緊接著下料隊(duì)工人張?jiān)茩?quán)也向采區(qū)打來(lái)電話說(shuō)：“聽(tīng)到巨響就冒煙了”。正在井上的采區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張漢忠接到報(bào)告，意識(shí)到問(wèn)題嚴(yán)重，立即向礦調(diào)度作了匯報(bào)。南山礦在向局調(diào)度匯報(bào)的同時(shí)，礦救護(hù)隊(duì)于１７點(diǎn)５０分第一批趕赴現(xiàn)場(chǎng)。在回風(fēng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)１１人，其中４人幸存，７人死亡。局救護(hù)大隊(duì)和各礦救護(hù)隊(duì)聞?dòng)嵑?，先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，于２１點(diǎn)３０分，在入風(fēng)系統(tǒng)又發(fā)現(xiàn)７人，其中２人幸存，５人死亡。 ４．搶救過(guò)程 上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這起事故十分關(guān)心和重視，煤炭部韓英、張寶明副部長(zhǎng)、省委岳歧峰書(shū)記、省政府田鳳山代省長(zhǎng)、叢?？笔￠L(zhǎng)、省煤管局史文盛局長(zhǎng)、市委馮永祥書(shū)記等領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑螅甲髁酥匾甘荆岢隽司唧w要求。按照上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，鶴崗礦務(wù)局及時(shí)召開(kāi)了由各單位和局機(jī)關(guān)各部門主要負(fù)責(zé)人參加的緊急會(huì)議，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，進(jìn)一步完善了救災(zāi)方案。成立了以局長(zhǎng)李國(guó)璽同志、局黨委書(shū)記王春祿同志為首的搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，下設(shè)了事故搶救、善后處理、接待服務(wù)、正常生產(chǎn)指揮四個(gè)組。為保證搶救過(guò)程中的安全，當(dāng)時(shí)采取了三條緊急措施：（１）切斷災(zāi)區(qū)電源；（２）恢復(fù)通風(fēng)系統(tǒng)，盡快排除災(zāi)區(qū)內(nèi)積存的有害氣體；（３）每半小時(shí)測(cè)定一次災(zāi)區(qū)氣體變化情況。在搶險(xiǎn)救災(zāi)期間，煤炭部和省、市領(lǐng)導(dǎo)多次作出重要指示，特別是煤炭部副部長(zhǎng)韓英、總工程師陳明和，省政府副省長(zhǎng)叢?？阮I(lǐng)導(dǎo)同志，親自深人事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)和善后處理工作，使搶救和善后處理工作得以順利進(jìn)行。 ５．事故原因 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，查閱有關(guān)資料，以及對(duì)有關(guān)當(dāng)事人員的調(diào)查和技術(shù)鑒定組的認(rèn)定，事故的直接原因是：工作面后部采空區(qū)頂板移動(dòng)，擠壓采空區(qū)瓦斯涌入工作面，采煤工用手錘敲打鉸接頂梁聯(lián)接銷子時(shí)產(chǎn)生火花，引燃瓦斯，導(dǎo)致瓦斯爆炸。 事故的主要原因： 事故調(diào)查組通過(guò)深人調(diào)查，對(duì)南山礦四采區(qū)采用單體液壓支柱放頂煤開(kāi)采方法、生產(chǎn)系統(tǒng)巷道布置、瓦斯通風(fēng)管理等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行分析認(rèn)為，造成事故的主要原因有以下幾個(gè)方面： （１）鶴崗礦務(wù)局及南山煤礦的領(lǐng)導(dǎo)，在高突瓦斯礦井采用單體液壓支柱放頂煤的回采方法，違背了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，致使工作面在瓦斯、火災(zāi)、煤塵和頂板等方面存在著嚴(yán)重的隱患。鶴崗礦務(wù)局采用這種采煤方法，沒(méi)有取得上級(jí)主管部門的同意，沒(méi)有經(jīng)過(guò)有關(guān)安全技術(shù)可靠性的論證和鑒定，沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行審批，也沒(méi)有慎重對(duì)待。自從采用這種方法后，曾發(fā)生過(guò)傷亡事故。 （２）局、礦在編制和審批單體液壓支柱放頂煤安全措施的問(wèn)題上，制定的措施不嚴(yán)密，審批程序不完善。 第一，編制的瓦斯監(jiān)測(cè)措施中只要求回采工作面回風(fēng)道距工作面１５ｍ處設(shè)瓦斯報(bào)警斷電儀，斷電范圍僅限于回風(fēng)道的一切電源，不符合《煤礦安全規(guī)程》第１５４條及《規(guī)程執(zhí)行說(shuō)明》相應(yīng)條款的規(guī)定，局在審批時(shí)也沒(méi)有予以更正。 第二，放頂煤設(shè)計(jì)審批程序不完善。放頂采煤法事關(guān)重大安全問(wèn)題，在設(shè)計(jì)的申報(bào)審批上，沒(méi)有按保安規(guī)程規(guī)定程序?qū)徟? 第三，通風(fēng)瓦斯管理安全措施不落實(shí)，瓦斯監(jiān)測(cè)斷電系統(tǒng)沒(méi)有上，自救器使用管理混亂。 事故區(qū)域的２３５采煤工作面，以及４１號(hào)和４２號(hào)掘進(jìn)工作面場(chǎng)均屬瓦斯嚴(yán)重工作面，都應(yīng)配備連續(xù)性瓦斯監(jiān)測(cè)設(shè)備和瓦斯監(jiān)測(cè)斷電儀。但由于資金不足，瓦斯監(jiān)測(cè)設(shè)備和儀器沒(méi)有到位。１９９３年、１９９４年礦通風(fēng)區(qū)曾四次向礦提出“關(guān)于使用瓦斯監(jiān)測(cè)儀的申請(qǐng)”，但遲遲沒(méi)有解決。 自救器的佩戴使用也沒(méi)有執(zhí)行規(guī)程規(guī)定，入井的７２人中，５５人沒(méi)有帶自救器。遇難人員中當(dāng)時(shí)沒(méi)有死亡的。只有一名遇難者將自救器打開(kāi)，因冒頂困死在２３５采煤工作面。 （３）生產(chǎn)管理失誤，采掘接替緊張，在回采工作面后方又布置兩個(gè)掘進(jìn)工作面，擴(kuò)大了事故傷亡范圍。 ６．事故教訓(xùn)及防范措施 （１）全局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要深入研究單體液壓支柱放頂煤的可行性和安全措施，高瓦斯礦井應(yīng)禁止采用這樣開(kāi)采方法。對(duì)現(xiàn)有普放工作面要迅速研究完善安全措施，征得省煤炭管理局和主管部門同意后方可開(kāi)采；不具備瓦斯、頂板、滅火等安全開(kāi)采條件和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的采面應(yīng)立即停止開(kāi)采。 （２）全局要提高對(duì)瓦斯監(jiān)測(cè)斷電儀作用的認(rèn)識(shí)，按規(guī)定投放使用，以強(qiáng)化瓦斯管理手段。 （３）全局職工要提高對(duì)自救器使用的認(rèn)識(shí)，完善發(fā)放使用管理制度，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)入井人員自救器使用訓(xùn)練。 （４）加強(qiáng)對(duì)巷道布置合理性、可行性、經(jīng)濟(jì)性的研究，建議對(duì)巷道布置合理、經(jīng)濟(jì)的人員實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度。 （５）今后發(fā)生煤礦事故，在組織事故搶險(xiǎn)時(shí)，要注意與事故調(diào)查組密切配合，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，做好記錄，并必須保證調(diào)查組首先進(jìn)人現(xiàn)場(chǎng)取證，使調(diào)查組順利開(kāi)展工作。