月亮田煤礦“5.4”事故案例分析
　　　　2、事故經(jīng)過
　　　　，班長代小德安排全班的同志到121213外上山巷內(nèi)扛鐵棚到迎頭，班長代小德在安排工作時，謝成良同志沒有在現(xiàn)場，不知道班長的安排，沒有和全班同志一起到121213外上山巷內(nèi)扛鐵棚，而是單獨行動到121211外上山內(nèi)扛到一根工字鋼腿，謝成良同志扛著棚腿到達121211外上山巷的30型溜子機頭時，就將鐵棚從肩上放下來從減速機上往下放，順過121211回頭巷溜子的機尾這棵棚腿一頭搭在運輸巷的底板上，這時謝成良同志就從30型溜子上下到回頭巷40T溜子的機尾槽內(nèi)，蹲在槽內(nèi)準備將棚腿扛起（棚腿到溜槽的高度為0.65米）。此時，121211回頭巷的溜子突然點動，將謝成良同志拉倒，而后馬上開動起來，把謝成良同志從121211外上山30型機頭與另一臺121213外上山閑置的30型機頭架下拉過，造成頭部和胸部受傷，送到醫(yī)院后搶救無效于2點27分死亡。
　　　　責任事故。
　　　　9、
　　　　事故直接原因
　　　?、?、班長現(xiàn)場安排工作，指定班里的人去121213外上山扛鐵棚時，謝成良不在，自己單獨行動，去121211外上山扛鐵棚，且中途過121211運輸十字岔口站在機尾溜槽中，違犯了作業(yè)規(guī)程第三十三條“嚴禁在溜子中行走”的規(guī)定，本人的自主保安觀念淡?。慌c此同時司機在點開溜子與常開溜子中，間隔時間過短，以上均是造成此次事故的直接原因。
　　　　10、事故的間接原因是
　　　?、佟⒃?21211運輸巷十字岔口處，121213外上山閑置搭接在121211回頭巷溜子機尾的機頭架，是現(xiàn)場安全工作中未處理的隱患，是釀成事故的一個重要原因。
　　　?、?、班長代小德沒有把區(qū)、隊有關(guān)安全注意事項及工作安排貫徹到當班每人工人中去，工作不細，組織生產(chǎn)中有漏洞，是造成事故的一個主要原因。
　　　　11、防范措施
　　　?、?、加強對職工的安全教育，牢固樹立“安全第一”的思想，搞好技術(shù)培訓(xùn)，增強職工自主保安能力，不準單獨行動。
　　　?、凇栏癜础叭?a class="insidelink" target="_blank" title="">規(guī)程”作業(yè)，在貫徹安全規(guī)程、指令、措施時要落到實處，不能走樣。
　　　?、?、認真落實各級干部的崗位責任制。
　　　?、堋⒔窈笕缬羞\料必須橫跨溜子時，必須制訂可靠的安全措施。
　　　?、?、加強機電運輸管理，進一步落實崗位責任制，做好規(guī)范化工作。
　　　　12、事故責任劃分及處理意見
　　　　（略）