月亮田煤礦“11.24”事故案例分析
　　　　2、事故經(jīng)過
　　　　1986年11月24日八點班，二采區(qū)值班室安排運料隊給1267工作面送支護材料。當(dāng)班運料隊共出勤16人，隊長王應(yīng)先安排大家上午一起裝8車料（4車竹笆，4車木柱帽）。中午12點后，王應(yīng)先等16人將8車料一起推到南二軌道上車場。這時，負責(zé)南二軌道上車場與三段回風(fēng)車場的信號工已下班了。隊長王應(yīng)先分配田大春、楊漢良、陸小羊三人將8個放到三段回風(fēng)車場，其余人將料從三段回風(fēng)巷車場倒入工作面，并且叫田大春、楊漢良先下去檢查軌道上是否有雜物和搬好三段回風(fēng)偏口的道岔。隊長安排后，田大春和楊漢良先下去了，陸小羊拉來鉤頭，將4個重車掛上，王應(yīng)先就打點拉車，當(dāng)4個料車提出道岔進入軌道下山開始均速下放后，陸小羊就跟著車子下去了，當(dāng)陸小羊走至12124回風(fēng)巷偏口，隊長王應(yīng)先隨即也跟著下去，王與陸之間相隔不到20米，當(dāng)車子運行到二段運輸石門岔口道接處，車速緩慢下來，此時王與陸相隔10米左右，陸招呼王說：“王應(yīng)先，快下來攬住車子，我背住下面掉道車?！标懻f完，就去背住前面兩個重車，當(dāng)前面兩個車子過了道后，王聽到陸哎喲一聲，陸就被第三個車與U形棚腿夾住頭部，王應(yīng)先聽到陸的哎喲聲，急忙往下走，見4個重車全過了道接處，陸卻倒在軌道中間，頭朝巷道上方仰躺著。王應(yīng)先慌忙下去抱住陸的上身，并呼叫田大春、楊漢良二人說：“上面出事了，快來救人。”就在此時，從上面下來的鄢國金等人也趕到現(xiàn)場，鄢國金立即幫忙抱住陸的下部身子，田、楊等人一起將陸抬送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
　　　　3、發(fā)生事故的時間
　　　　1986年11月24日14時40分。
　　　　4、發(fā)生事故的地點
　　　　月亮田礦南二軌道下山。
　　　　5、事故類別
　　　　運輸事故。
　　　　6、事故傷亡人員情況
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接經(jīng)濟損失
　　　　（略）
　　　　8、事故性質(zhì)
　　　　責(zé)任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　①、違章作業(yè)和違章指揮
　　　　a王應(yīng)先身為二采區(qū)運料隊隊長，不僅沒有制止陸小羊違章掛4個重車（超掛兩個重車），且分配陸小羊跟車行人，違背傾斜巷道“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。
　　　　b王應(yīng)先本人不是打點工，卻違章作業(yè)，自行打點放車。
　　　?、?、巷道定期檢查制度不嚴(yán)，分管該巷維護、負責(zé)該巷運輸行人安全的掘二區(qū)排除事故隱患不力。
　　　　a該巷的出事地段，雖經(jīng)返修，但返修后的巷道沒有滿足運輸行車的安全距離，且兩幫堆積浮貨未處理。
　　　　b巷道返修后，應(yīng)拔除的U形棚腿未及時拔除。
　　　　c軌道維護不力，兩軌之間接頭有錯誤，且還有高差12mm。
　　　　d負責(zé)在該巷上下車場的信號工脫崗。
　　　　10、事故的間接原因是
　　　?、佟⒃撃隙壍老律教幵诓傻V動壓的包圍之中，雖經(jīng)多次反復(fù)翻修，然而均未能控制底鼓和抗住幫、頂壓力，因而造成巷道斷面嚴(yán)重縮小，巷道坡度起伏不一。
　　　　11、防范措施
　　　?、佟⒍ㄆ跈z查巷道失修情況，加強對失修巷道的維修，及時排除事故隱患。
　　　?、凇?yán)格維修質(zhì)量，保證運輸行人所需要的安全距離（達到設(shè)計斷面）。
　　　?、?、加強運輸線路的檢查和維修，嚴(yán)禁兩軌道接頭存在錯距和高差。
　　　　④、嚴(yán)格執(zhí)行傾斜巷道運輸“行人不行車，行車不行人”的安全制度，具體落實到上下把鉤工，信號工的責(zé)任之中。
　　　　⑤、加強崗位責(zé)任制，嚴(yán)禁脫崗，嚴(yán)禁違章操作。
　　　　12、事故責(zé)任劃分及處理意見
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