孔李公司“3.22”一氧化碳中毒事故案例分析

　　一、事故經(jīng)過

　　2002年3月22日，孔李公司一號(hào)井在-140mW1A1回風(fēng)巷發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，死亡2人。

　　3月15日中班，-250mW1半A組煤生根系統(tǒng)各道新防火墻內(nèi)、外出現(xiàn)高濃CO，礦未采取有效措施將該處事故隱患徹底消除。3月21日，測(cè)氣員李國(guó)彬在井下向通風(fēng)區(qū)調(diào)度員匯報(bào)，-250mW1半A1組煤生根料眼上口CO濃度達(dá)928ppm。通風(fēng)區(qū)未向礦上匯報(bào)，僅在區(qū)里召開碰頭會(huì)，擬定3月22日早班封堵-140mW1A1煤回風(fēng)巷預(yù)制墻。

　　3月22日，采煤四隊(duì)派2人到-140mW1A1煤回風(fēng)巷臥底。22日約6點(diǎn)，早班班長(zhǎng)在回風(fēng)巷1號(hào)眼以西發(fā)現(xiàn)了兩名職工遇難。

　　二、事故原因

　　觸犯84條較嚴(yán)重“三違”中的第16條規(guī)定“臨時(shí)停風(fēng)地點(diǎn)不及時(shí)打柵欄”、第17條規(guī)定“超過規(guī)定的盲巷不安排封閉”。

　　(一)直接原因

　　事故區(qū)域內(nèi)存在火區(qū)，通風(fēng)系統(tǒng)頻繁變動(dòng)，通風(fēng)設(shè)施不全，通風(fēng)設(shè)施管理混亂，致使火區(qū)大量的CO涌出預(yù)制墻外，在微風(fēng)及無風(fēng)處積聚形成CO高濃區(qū)。

　　1、未經(jīng)專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，施工人員擅自進(jìn)入高濃CO威脅區(qū)域作業(yè)，屬“文盲”式、“法盲”式的違章行為。

　　2、封閉質(zhì)量差，漏風(fēng)量大，造成遺煤氧化。

　　3、3月19日～3月22夜班，由于巷道貫通，通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生變化。

　　4、在高濃CO威脅區(qū)域內(nèi)，沒有及時(shí)撤人，設(shè)置柵欄，揭示警標(biāo)。

　　(二)間接原因

　　1、對(duì)W1半A組煤CO濃度的驟升未引起重視，對(duì)CO的危害性認(rèn)識(shí)不足，處理事故隱患不及時(shí)、不徹底。

　　2、“一通三防”現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。-140mW1半生根料眼上口無柵欄、無警標(biāo)，無CO檢測(cè)牌板;火墻封閉質(zhì)量差;

　　3、現(xiàn)場(chǎng)跟班干部責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。3月21日22點(diǎn)30分，通風(fēng)區(qū)跟班副區(qū)長(zhǎng)葉友連在實(shí)測(cè) CO濃度928 ppm，CH4濃度3%的情況下，也未按規(guī)定匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)未采取處理措施。

　　4、調(diào)度信息不暢，管理混亂。對(duì)該地段CO濃度驟升的事故隱患，通風(fēng)區(qū)調(diào)度員、測(cè)氣員未按規(guī)定匯報(bào)，21日中班、22日夜班兩次測(cè)定CO嚴(yán)重超限，僅匯報(bào)到通風(fēng)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)。

　　三、防范措施

　　(一)加強(qiáng)職工安全基礎(chǔ)知識(shí)教育，教育職工下井嚴(yán)禁進(jìn)入防火墻外的盲巷區(qū)或微風(fēng)區(qū)。

　　(二)加強(qiáng)防火墻管理工作。防火墻必須封閉嚴(yán)密，保證不漏風(fēng)，并必須在防火墻外打設(shè)柵欄，揭示警標(biāo)，防止人員誤入;對(duì)封閉不嚴(yán)、密閉墻損壞以及采空區(qū)出現(xiàn)CO等問題的，必須及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。

　　(三)加強(qiáng)通風(fēng)系統(tǒng)管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠，強(qiáng)化“一通三防”現(xiàn)場(chǎng)管理，通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整后，必須全面進(jìn)行系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)隱患要制定措施，處理隱患要及時(shí)、果斷。

　　(四)加強(qiáng)通風(fēng)調(diào)度、礦井調(diào)度信息管理工作，做到信息暢通，確保事故隱患能及時(shí)匯報(bào)、并跟蹤處理。