陜西渭化德士古水煤漿加壓氣化裝置灰水泵空轉(zhuǎn)事故案例分析

　　1.廠家: 陜西渭化

　　2.事故時(shí)間:1996年3月3日

　　3.事故經(jīng)過(guò): 1996年3月3日下午,氣化裝置試車(chē)階段的短停中,合成車(chē)間某值班長(zhǎng)私下學(xué)習(xí)德士古水煤漿加壓氣化裝置操作時(shí),中控DCS(氣化)有一人監(jiān)盤(pán)。16:20該值班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)德士古水煤漿加壓氣化裝置P1406-1灰水泵在運(yùn)行,很快找來(lái)現(xiàn)場(chǎng)崗位人員確認(rèn)并停泵(泵入口閥當(dāng)時(shí)未開(kāi))，并聯(lián)系中控確認(rèn)。中控告知未安排啟動(dòng)。現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)灰水泵泵空轉(zhuǎn)易造成損壞。

　　4.事故原因：

　　① 經(jīng)后來(lái)調(diào)查得知，該值班長(zhǎng)在未完全弄懂氣化操作的情況下私自在氣化DCS上將該泵的壓力自啟動(dòng)聯(lián)鎖投用，導(dǎo)致該泵自啟動(dòng)運(yùn)行。該值班長(zhǎng)是這起事故的直接責(zé)任人和主要負(fù)責(zé)人。

　　② 由于該泵停車(chē)中處于停機(jī)狀態(tài)，泵入口閥全關(guān)，密封水、冷卻水均未通，而6000KV電源未斷，是造成事故的先決條件。

　?、?工藝紀(jì)律、操作制度、安全作業(yè)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行未落到實(shí)處(核實(shí))

　　5.事故預(yù)防措施：

　　① 加強(qiáng)工藝操作制度的執(zhí)行，非自己管轄的范圍不得操作，嚴(yán)格持證上崗。

　?、?加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

　?、?加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備管理、制定了機(jī)泵停機(jī)、各泵操票、確認(rèn)規(guī)定;對(duì)6000KV機(jī)泵的送電、斷電嚴(yán)格執(zhí)行操作票，由電氣車(chē)間進(jìn)行操作。