葫蘆素煤礦“5·6”提升運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2012年5月6日16時(shí)左右，位于鄂爾多斯市烏審旗圖克鎮(zhèn)境內(nèi)中天合創(chuàng)能源有限責(zé)任公司葫蘆素煤礦(以下簡(jiǎn)稱葫蘆素煤礦)，風(fēng)井(豎井)臨時(shí)改絞工程(將井筒內(nèi)原吊桶提升改為布置一臺(tái)臨時(shí)罐籠和一對(duì)箕斗提升)罐籠制動(dòng)裝置安裝作業(yè)時(shí)，制動(dòng)裝置的緩沖繩從緩沖器中脫落，墜入風(fēng)井井筒，砸在正在下行的單層罐籠東側(cè)，將側(cè)板及頂部砸穿(當(dāng)時(shí)單層罐籠向下運(yùn)行至井深約631m，距井底40m處)，造成乘罐人員4人死亡、5人受傷(見(jiàn)附件2)。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失868萬(wàn)元(見(jiàn)附件3)。

　　事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局和鄂爾多斯市委、市政府高度重視。內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故調(diào)查處理工作多次作出指示，并責(zé)成有關(guān)處室會(huì)同自治區(qū)煤炭工業(yè)局組成事故督導(dǎo)組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。鄂爾多斯市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親自趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故搶險(xiǎn)救援、善后處理及事故調(diào)查處理提出明確要求。

　　2012年5月7日10時(shí)30分，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱分局)接到葫蘆素煤礦事故報(bào)告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),并依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，于2012年5月7日下午會(huì)同鄂爾多斯市煤炭局、安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)鄂爾多斯市人民檢察院派員參加(見(jiàn)附件5)，展開(kāi)事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組先后調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)人員58人次, 制作調(diào)查取證筆錄58份，收集各種材料42份，勘察事故現(xiàn)場(chǎng)2次，并組織中煤能源安監(jiān)局、中煤一建、葫蘆素煤礦和徐州煤礦安全設(shè)備制造有限公司有關(guān)專家和技術(shù)人員2次現(xiàn)場(chǎng)模擬作業(yè)，進(jìn)行技術(shù)分析論證。調(diào)查組通過(guò)查閱大量資料、現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定、綜合分析，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，確定了事故性質(zhì)、類(lèi)別，并對(duì)事故原因、責(zé)任進(jìn)行了分析，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人的處理建議，并對(duì)避免類(lèi)似事故的發(fā)生提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、概況

　　(一)建設(shè)單位概況

　　1.項(xiàng)目概況

　　中天合創(chuàng)公司于2007年9月在鄂爾多斯市工商行政管理局注冊(cè)成立，由中煤能源、中國(guó)石化、上海申能集團(tuán)、內(nèi)蒙古滿世集團(tuán)四家股東單位投資設(shè)立，主要負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)由國(guó)家發(fā)改委和內(nèi)蒙古自治區(qū)政府共同發(fā)起的國(guó)家石油替代戰(zhàn)略示范項(xiàng)目：鄂爾多斯300萬(wàn)噸/年二甲醚及其配套煤礦項(xiàng)目。中天合創(chuàng)公司采用分公司的組織形式實(shí)施項(xiàng)目管理，設(shè)煤炭分公司和化工分公司，分別以中煤能源、中國(guó)石化為主組建，負(fù)責(zé)煤炭項(xiàng)目和煤化工項(xiàng)目的開(kāi)發(fā)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)與管理。

　　葫蘆素煤礦隸屬于中天合創(chuàng)公司，是鄂爾多斯300萬(wàn)噸/年二甲醚配套煤礦項(xiàng)目之一。2006年9月，葫蘆素煤礦項(xiàng)目籌備組在鄂爾多斯市成立，委托中煤能源作為項(xiàng)目牽頭單位著手推進(jìn)前期工作。2007年4月11日，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展鄂爾多斯300萬(wàn)噸/年二甲醚項(xiàng)目前期工作的通知》，正式批準(zhǔn)開(kāi)展前期工作。2010年8月17日，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府、中煤能源和中國(guó)石化向國(guó)家能源局聯(lián)合上報(bào)了《關(guān)于核準(zhǔn)鄂爾多斯300萬(wàn)噸/年二甲醚示范項(xiàng)目的請(qǐng)示》(包括化工和煤礦兩部分)。國(guó)家能源局委托中投咨詢有限公司、石油和化學(xué)工業(yè)規(guī)劃院分別對(duì)該項(xiàng)目煤礦與化工部分申請(qǐng)報(bào)告進(jìn)行咨詢論證并出具評(píng)估報(bào)告后，于2010年9月10日將項(xiàng)目核準(zhǔn)報(bào)告上報(bào)到國(guó)家能源局。 2011年2月17日項(xiàng)目核準(zhǔn)報(bào)告提交國(guó)家發(fā)改委主任辦公會(huì)議研究，但因國(guó)家“十二五”煤化工發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃未定，項(xiàng)目暫未通過(guò)核準(zhǔn)。目前，該項(xiàng)目已列入國(guó)家“十二五”煤炭深加工示范項(xiàng)目規(guī)劃，正在等待發(fā)改委核準(zhǔn)。

　　葫蘆素煤礦屬新建項(xiàng)目，于2009年12月開(kāi)工建設(shè)。中天合創(chuàng)公司委托中煤邯鄲設(shè)計(jì)工程有限責(zé)任公司完成了葫蘆素煤礦《初步設(shè)計(jì)》和《安全專篇》設(shè)計(jì)。由北京康迪建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理。主井及風(fēng)井井筒工程由中煤一建第二工程處承建。截止2012年5月6日，該煤礦《初步設(shè)計(jì)》、《安全專篇》等未取得有關(guān)部門(mén)批復(fù)。

　　葫蘆素煤礦位于鄂爾多斯市烏審旗呼吉爾特礦區(qū)，井田面積98.08平方公里，煤炭資源量27.28億噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為13.0Mt/a，服務(wù)年限為90.0a。采用主、副、風(fēng)三條豎井開(kāi)拓方式。主井井筒凈直徑9.6m，裝備2對(duì)50t箕斗;副井井筒凈直徑10.0m，裝備1個(gè)帶平衡錘的寬罐籠和1個(gè)帶平衡錘的窄罐籠;風(fēng)井井筒凈直徑8.0m。煤礦主要運(yùn)輸采用帶式輸送機(jī)。礦井配套同等能力的選煤廠。總投資62.94億元。

　　2.安全管理概況

　　葫蘆素煤礦負(fù)責(zé)礦井現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)和管理工作，配備礦長(zhǎng)1名，基建、機(jī)電、安全副礦長(zhǎng)各1名，總工程師1名，機(jī)電、水文副總工程師各1名，設(shè)置綜合管理、工程技術(shù)、機(jī)電物資、安全管理、地測(cè)水文、通防管理等6個(gè)業(yè)務(wù)科室，管理技術(shù)崗位編制50人，目前招聘到位人員30人，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種作業(yè)人員均取得安全資格證和操作資格證。該礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度不完善，事故當(dāng)班無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班。

　　3.事故前礦井建設(shè)概況

　　事故發(fā)生前，葫蘆素煤礦風(fēng)井(豎井)井筒已施工到底，垂深679.8m，并轉(zhuǎn)入二期施工，已完成風(fēng)井與副井貫通巷以及風(fēng)井臨時(shí)改絞措施巷246.0m，為適應(yīng)風(fēng)井(豎井)轉(zhuǎn)平后二期施工的提升運(yùn)輸需求，正在進(jìn)行風(fēng)井臨時(shí)改絞工程。

　　(二)施工單位概況

　　中煤一建第二工程處主要從事礦井建設(shè)施工，具備礦山工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)，配備處長(zhǎng)、書(shū)記、總工程師和分管生產(chǎn)、機(jī)電、安全、經(jīng)營(yíng)的副處長(zhǎng)各1名，專業(yè)副總工程師6人，設(shè)置相關(guān)業(yè)務(wù)部室9個(gè)。中煤一建第二工程處葫蘆素煤礦項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱葫蘆素煤礦項(xiàng)目部)于2009年6月組建，主要承擔(dān)葫蘆素煤礦主井、風(fēng)井井筒工程及二期工程施工。項(xiàng)目部配備項(xiàng)目經(jīng)理、黨支部書(shū)記和分管機(jī)電、安全、生產(chǎn)、技術(shù)副經(jīng)理各1名。現(xiàn)有在冊(cè)職工328人，其中管理人員24人，工程技術(shù)人員11人，特種作業(yè)人員103人。項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理人員均取得