無票作業(yè)造成停車事故案例分析
無票作業(yè)造成停車事故案例分析
一、事故名稱:無票作業(yè)造成停車
二、事故類別:操作事故
三、事故性質:微小事故
四、事故發(fā)生時間:2008年10月l8日
五、事故經過:
??? 2008年10月18日9:20左右,氣化車間化工操作工打電話反映一期PT1501壓力,指示偏高,儀表維修人員迅速趕到中控室了解情況。由于操作工要求盡快處理,工藝操作工用對講機和現場工藝班長溝通后,在緊急情況下儀表未辦理檢修作業(yè)票就匆匆趕過和現場,通過和現場班長溝通后,向其說明要校驗零點,工藝班長配合我們一起對這個壓力表進行泄壓歸零,由于現場班長與中控溝通不足,PV1501閥在壓力歸零時自動關閉,知識系統(tǒng)憋壓,工藝接通知停兩臺氣化爐。
六、事故原因和應吸取的經驗教訓:
1.儀表檢修在緊急情況下未辦理檢修票,違反兩票制度;
??? 2.儀表檢修壓力表工藝現場班長監(jiān)護不力,與主控室聯(lián)系不暢,工藝處理不當造成緊急停車。
教訓:不管現場情況再忙,一定要孥持原則辦理檢修票,
七、應采取的防范措施:??
??? 1.堅持原則,按秩序辦事,嚴格兩票執(zhí)行;
??? 2.提高業(yè)務技能;
??? 3.與工藝勤于溝通。
八、主管部門意見:??
??? l、儀控和氣化車間認真總結本次事故教訓,要求事故責任人寫出書面檢查,在車間召開事故分析會,教育車問職工,舉一反三,嚴格執(zhí)行兩票管理制度,不在發(fā)生類似事故。
??? 2、此次事故屬責任事故,處罰儀控檢修事故責任人300元,儀控車間負有管理責任,考核儀控車間200元。氣化車間當班現場操作人員,在事故發(fā)生后沒有及時處理,處罰氣化車間當事人100元。