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無票作業(yè)造成停車事故案例分析

無票作業(yè)造成停車事故案例分析
一、事故名稱:無票作業(yè)造成停車
二、事故類別:操作事故
三、事故性質(zhì):微小事故
四、事故發(fā)生時間:2008年10月l8日
五、事故經(jīng)過:
??? 2008年10月18日9:20左右,氣化車間化工操作工打電話反映一期PT1501壓力,指示偏高,儀表維修人員迅速趕到中控室了解情況。由于操作工要求盡快處理,工藝操作工用對講機(jī)和現(xiàn)場工藝班長溝通后,在緊急情況下儀表未辦理檢修作業(yè)票就匆匆趕過和現(xiàn)場,通過和現(xiàn)場班長溝通后,向其說明要校驗(yàn)零點(diǎn),工藝班長配合我們一起對這個壓力表進(jìn)行泄壓歸零,由于現(xiàn)場班長與中控溝通不足,PV1501閥在壓力歸零時自動關(guān)閉,知識系統(tǒng)憋壓,工藝接通知停兩臺氣化爐。
六、事故原因和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):
   1.儀表檢修在緊急情況下未辦理檢修票,違反兩票制度;
??? 2.儀表檢修壓力表工藝現(xiàn)場班長監(jiān)護(hù)不力,與主控室聯(lián)系不暢,工藝處理不當(dāng)造成緊急停車。
   教訓(xùn):不管現(xiàn)場情況再忙,一定要孥持原則辦理檢修票,
七、應(yīng)采取的防范措施:??
??? 1.堅持原則,按秩序辦事,嚴(yán)格兩票執(zhí)行;
??? 2.提高業(yè)務(wù)技能;
??? 3.與工藝勤于溝通。
八、主管部門意見:??
??? l、儀控和氣化車間認(rèn)真總結(jié)本次事故教訓(xùn),要求事故責(zé)任人寫出書面檢查,在車間召開事故分析會,教育車問職工,舉一反三,嚴(yán)格執(zhí)行兩票管理制度,不在發(fā)生類似事故。
??? 2、此次事故屬責(zé)任事故,處罰儀控檢修事故責(zé)任人300元,儀控車間負(fù)有管理責(zé)任,考核儀控車間200元。氣化車間當(dāng)班現(xiàn)場操作人員,在事故發(fā)生后沒有及時處理,處罰氣化車間當(dāng)事人100元。