華潤(rùn)煤業(yè)公司綜采隊(duì)“2009.3.24”工傷事故案例分析
? 一、事故發(fā)生時(shí)間：2009年3月24日7時(shí)30分
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：201綜采工作面???????????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過：
3月24日零點(diǎn)班，201綜采工作面在7:30分左右因前溜上竄后溜放煤、石頭較大而導(dǎo)致斷轉(zhuǎn)載機(jī)鏈，連接時(shí)由于當(dāng)時(shí)處于二處斷鏈，機(jī)尾處也斷開，所以接鏈時(shí)分兩個(gè)小組分別接二處接口，在機(jī)尾處需打開蓋板螺絲進(jìn)行連接，該處由江某某負(fù)責(zé)郝某某等人作業(yè)，當(dāng)時(shí)郝某某由于蓋板螺絲銹蝕不易松動(dòng)，所以跪在蓋板上一只腳踩在轉(zhuǎn)載機(jī)里作業(yè)，另一小組由孫某某帶隊(duì)梁某某等人參加，在轉(zhuǎn)載溜機(jī)頭處接鏈采用單體柱頂鏈進(jìn)行連接，在未與另一小組聯(lián)系的情況下緊鏈，造成郝某某被單體頂鏈拉緊過程中擠在鏈與轉(zhuǎn)載溜槽幫內(nèi)導(dǎo)致郝某某左腳小趾輕微骨折。
四、事故原因分析：
1、采煤隊(duì)包括對(duì)干、班組長(zhǎng)仍是重生產(chǎn)輕安全，各班組都出現(xiàn)下井后緊緊張張一味的追求產(chǎn)量；在重點(diǎn)環(huán)節(jié)上近期多次出現(xiàn)不安全確認(rèn)；本次斷鏈二次無(wú)信號(hào)開車、二個(gè)小組同時(shí)作業(yè)，里外小組互不聯(lián)系各干各的，在安排接鏈作業(yè)時(shí)就存在著盲目作業(yè)，未進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和危險(xiǎn)源預(yù)測(cè)、或里外同時(shí)接鏈可能出現(xiàn)的配合協(xié)調(diào)問題，誰(shuí)先誰(shuí)后的問題等操作程序的統(tǒng)一安排；是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因之一
2、江某某、郝某某等人在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)本人站位存在不合理，出現(xiàn)螺絲難卸或操作不方便時(shí)未采取鋪木板等措施；或確認(rèn)外小組在干什么就盲目一只腳蹬在轉(zhuǎn)載機(jī)里作業(yè)的不規(guī)范作業(yè)行為也是本次事故發(fā)生的主要原因之一。
3、孫某某小組在機(jī)頭緊鏈時(shí)，明知機(jī)尾也同步作業(yè)，未通知人員撤出、不進(jìn)行安全確認(rèn)就進(jìn)行作業(yè)，存在協(xié)調(diào)組織上的嚴(yán)重不到位和作業(yè)時(shí)不安全確認(rèn)就盲目作業(yè)的嚴(yán)重違章行為；也是本次事故的主要原因之一。
4、采煤隊(duì)針對(duì)近期的多起違章作業(yè)不加強(qiáng)自身管理，在近期曾因安全責(zé)任落實(shí)不到位較大違章頻頻發(fā)生，旬例會(huì)安全科進(jìn)行過失誤、罰款處理，當(dāng)日零點(diǎn)班安全礦長(zhǎng)又專門針對(duì)采煤隊(duì)的安全意識(shí)需提高，多次“三違”需反思做了多方位的強(qiáng)調(diào)，采隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)層仍未引起重視，不進(jìn)行認(rèn)真的反思，不從內(nèi)部查找不足，你管你說、我行我素，也是本次事故發(fā)生的主要原因之一。
5、在安全監(jiān)管上，當(dāng)班出現(xiàn)這么多的不規(guī)范作業(yè)，安全員、跟班科長(zhǎng)未進(jìn)行制止任其作業(yè)，也是本次事故發(fā)生的間接原因之一。
五、事故責(zé)任認(rèn)定：
1、跟班隊(duì)長(zhǎng)孫某某現(xiàn)場(chǎng)組織不到位，未進(jìn)行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)安排，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)不進(jìn)行安全確認(rèn)，負(fù)現(xiàn)場(chǎng)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2、班長(zhǎng)江某某盲目接鏈不采取防護(hù)措施，對(duì)于作業(yè)人員站在溜里不制止，班組作業(yè)未進(jìn)行統(tǒng)一程序安排和重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，負(fù)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3、作業(yè)人員郝某某自我防范意識(shí)差，明知站位不合理也未主動(dòng)采取措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
4、采煤隊(duì)長(zhǎng)針對(duì)長(zhǎng)期存在重生產(chǎn)輕安全行為，安全部及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)多次警告不以為然，內(nèi)部管理存在重生產(chǎn)輕安全問題引不起高度重視，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5、跟班安全員、跟班科長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)多環(huán)節(jié)手指口述安全確認(rèn)執(zhí)行不到位，不進(jìn)行制止，負(fù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管責(zé)任。
六、采取的防范措施及汲取的事故教訓(xùn)：
1、各科隊(duì)要以本次事故為教訓(xùn)，認(rèn)真反思我礦往年發(fā)生的各類事故哪一次不是因不執(zhí)行安全確認(rèn)違章而造成的，所以要求各科隊(duì)認(rèn)真查找自身的不足，查找自己在施工過程中是否存在類似的行為，并結(jié)合各項(xiàng)自查活動(dòng)查找自己環(huán)節(jié)上的缺陷和不足，是否存在類似的不負(fù)責(zé)任人員，真正自主解決問題并且改正問題才是我們的根本目的所在。
2、采煤隊(duì)要狠抓干部職工隊(duì)伍建設(shè)，從隊(duì)組級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)提升上下功夫，樹立煤礦工作不抓安全的干部不是好干部，發(fā)生事故單位的領(lǐng)導(dǎo)就不稱職是罪人的理念，并且要求采煤隊(duì)要針對(duì)近期的幾起違章，逐一組織相關(guān)人員進(jìn)行反思，使他們能認(rèn)識(shí)到“三違”行為的危害性，確實(shí)通過這起事故使干部職工隊(duì)伍安全意識(shí)有一個(gè)改變。
3、今后特別是各級(jí)管理人員、安全監(jiān)管部門要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各類的不執(zhí)行手指口述安全確認(rèn)的行為一經(jīng)查處，嚴(yán)肅重處絕不姑息。
4、全體職工要通過這起事故的處理和分析，深刻反思自己崗位、自己的身邊以及自己是如何執(zhí)行了手指口述安全確認(rèn)的，遇到不執(zhí)行手指口述安全確認(rèn)的行為你持什么態(tài)度，只有樹立安全工作人人抓和自覺抵制“三違”的良好風(fēng)尚，確實(shí)做到在我身邊無(wú)事故、我在班中不違章的安全意識(shí)，我們的安全才能得以保障，安全目標(biāo)才能夠?qū)崿F(xiàn)的