河津杜家溝煤業(yè)公司“11·25” 窒息死亡事故案例分析

一、礦井基本情況

霍州煤電集團(tuán)河津杜家溝煤業(yè)有限責(zé)任公司由運(yùn)城市杜家溝煤礦、河津市楊洼煤礦、山西河津高門溝煤業(yè)有限責(zé)任公司、山西河津朝陽煤業(yè)有限責(zé)任公司4座煤礦整合而成，企業(yè)性質(zhì)為股份制企業(yè)，公司注冊資本金22010.21萬元，霍州煤電集團(tuán)股比63.459%，三礦股比36.541%(楊洼煤礦占11.141%，高門溝煤業(yè)占12.626%,朝陽煤業(yè)占12.747%)。

礦井井田面積8.79KM2，開采2號(hào)、10號(hào)煤層，核定生產(chǎn)能力60萬t/a,目前已取得采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證、礦長安全資格證，均在有效期內(nèi)。礦井采用平硐開拓，主平硐進(jìn)風(fēng)兼混合運(yùn)輸，副斜井回風(fēng)。屬低瓦斯礦井。

通風(fēng)系統(tǒng)：采用“一進(jìn)一回”中央分列式、機(jī)械抽出式通風(fēng)，安裝2臺(tái)Y4--73№18D離心式風(fēng)機(jī)，礦井總進(jìn)風(fēng)量2300m3/min，總回風(fēng)量2543m3/min。

運(yùn)輸系統(tǒng)：平硐采用ZK10-7/250型架線電機(jī)車、1t礦車配套38kg/m鐵軌運(yùn)輸，采區(qū)運(yùn)煤系統(tǒng)采用4部SPG-1000型帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，輔助運(yùn)輸采用40KW調(diào)度絞車、24kg/m軌道運(yùn)輸。

供電系統(tǒng)：現(xiàn)有35KV變電站1座,主變?yōu)?臺(tái)S9-1000/35/6.3型，并聯(lián)運(yùn)行,電源來自清澗110KV變電站385開關(guān),供電容量2000KVA。采用中鋁山西分公司石灰石礦6KV電源作為礦井另一回路。

排水系統(tǒng)：現(xiàn)井下設(shè)有一個(gè)水倉，水倉容量80m3,泵房安裝3臺(tái)7.5kw潛水泵，排水量54m3/h。主排水管路為Φ159mm無縫鋼管。

壓風(fēng)系統(tǒng)：在井口工業(yè)廣場安裝2臺(tái)LG90-10型空氣壓縮機(jī)，井下安裝Φ108×4無縫鋼管。

供水及綜合防塵系統(tǒng)：礦井在工業(yè)廣場建有一座100m3沉淀水池，生活區(qū)建有深井一座，配套100m3供水池，兩臺(tái)250QJ32-154型水泵，供水管徑Φ76mm，供水總長度3200m，供水量為18m3/h。三級(jí)供水至風(fēng)井靜壓水池，井下Φ89mm灑水管路送至各作業(yè)點(diǎn)灑水防塵。

安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：型號(hào)為KJ2000N型，運(yùn)行正常。

井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)：型號(hào)為KJ128A型,正在調(diào)試。

通訊系統(tǒng)：已更換為KT105型,運(yùn)行正常。

采掘系統(tǒng)：10-607面采用MXG一150/350WDH成套采煤機(jī)組，配套SGZ一630/220刮板輸送機(jī)，ZY3200/16/32型掩護(hù)式液壓支架，BRW315D/31.5MPa型乳化液泵站。

二、事故經(jīng)過

根據(jù)礦井生產(chǎn)銜接安排，從9月21日開始，全礦井停產(chǎn)開展系統(tǒng)達(dá)標(biāo)治理，綜采隊(duì)進(jìn)行10-607面安裝，兩個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)進(jìn)行采區(qū)皮帶更換、安裝。目前10-607工作面已安裝完成，正在進(jìn)行正副兩巷達(dá)標(biāo)治理。

2011年11月25日零點(diǎn)班全礦出勤80人，入井73人，帶班長是礦總工程師張常勝。綜采隊(duì)共出勤18人，帶班副隊(duì)長焦申林，當(dāng)班主要安排成國軍、王玉龍、高洪杰、寧偉平、趙素元等五人在10-6072巷與六采區(qū)軌道上山巷交叉處起底整道，徐文軍、楊玉平、龐飛、關(guān)四賢、吳同賢等五人在10-6072巷中部開挖臨時(shí)水倉，尚力強(qiáng)、賈國章、張強(qiáng)、董博淵、趙奪元、雷濤、劉金鎖等七人工作面切巷及正巷機(jī)電維修。7時(shí)12分，班長徐文軍在10-6072巷電話向調(diào)度室匯報(bào)，在尋找副隊(duì)長焦申林驗(yàn)收工作時(shí)未找到，又同工人吳同賢一道尋找，在尋至10-6072巷與六采區(qū)膠帶上山巷交叉點(diǎn)處，發(fā)現(xiàn)原六采區(qū)膠帶上山巷閉墻打開0.7m寬左右，隨后安排當(dāng)班作業(yè)人員采取通風(fēng)措施，確認(rèn)無危險(xiǎn)后，用濕毛巾捂住口鼻進(jìn)入密閉巷道尋找。在距10-6072巷口約130米處發(fā)現(xiàn)副班長成國軍、機(jī)電工高洪杰二人倒在地上，立即抬至新鮮風(fēng)流處人工呼吸搶救并組織出井，同時(shí)繼續(xù)往里在原六采區(qū)軌道上山巷盡頭發(fā)現(xiàn)副隊(duì)長焦申林倒在地上，立即抬出搶救。8時(shí)25分，將3人送到河津市人民醫(yī)院搶救，10時(shí)30分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，初步確認(rèn)系窒息死亡。

三、事故發(fā)生時(shí)間

根據(jù)詢問筆錄及當(dāng)班調(diào)度臺(tái)賬記錄，推斷本次窒息事故發(fā)生時(shí)間為2011年11月25日2時(shí)-6時(shí)30分。

四、事故類別認(rèn)定

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，認(rèn)定這起事故為窒息事故。

五、事故發(fā)生地點(diǎn)

經(jīng)現(xiàn)場勘查和詢問筆錄，認(rèn)定這起窒息事故發(fā)生在原六采區(qū)皮帶巷和聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)。

六、事故原因

(一)直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故的直接原因是：零點(diǎn)班副隊(duì)長焦申林違章盲目進(jìn)入被打開的密閉巷道內(nèi)，導(dǎo)致其缺氧窒息死亡;當(dāng)班帶班長徐文軍違章指揮成國軍和高紅杰兩人進(jìn)入被打開的密閉巷道內(nèi)尋找焦申林，導(dǎo)致二人缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1、綜采隊(duì)隊(duì)長楊建文在與生產(chǎn)礦長李建強(qiáng)、通風(fēng)隊(duì)政工負(fù)責(zé)人師宏達(dá)協(xié)商未果的情況下，違章指揮本隊(duì)11月24日四點(diǎn)班帶班長黃運(yùn)發(fā)組織當(dāng)班職工違章打開六采區(qū)皮帶上山密閉墻，往外運(yùn)渣。楊建文安排11月25日零點(diǎn)班職工繼續(xù)從打開的六采區(qū)皮帶上山密閉墻內(nèi)往外運(yùn)渣，是造成這起事故的主要原因。

2、該礦盲目拆除回采工作面風(fēng)橋，造成采區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)不完善;通風(fēng)設(shè)施管理工作存在漏洞，未按照拆除風(fēng)橋安全技術(shù)措施構(gòu)筑密閉，井下密閉不規(guī)范，管理不到位，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)密閉被打開后，未采取措施并及時(shí)上報(bào)，是造成這起事故的重要原因。

3、礦井安全管理人員配備不足，安全管理混亂;領(lǐng)導(dǎo)跟班下井制度不落實(shí)，存在空班現(xiàn)象;各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格;職工安全教育培訓(xùn)不力，安全意識(shí)淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。

4、霍州煤電集團(tuán)晉南煤業(yè)公司對(duì)該礦安全、技術(shù)、管理、培訓(xùn)監(jiān)督指導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。

七、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起責(zé)任事故。

八、責(zé)任追究

依據(jù)霍州煤電集團(tuán)公司《基本安全