曹村煤礦“5·1”支架傷人事故案例分析
2012年5月1日10:35時(shí)，霍州煤電曹村礦綜采一隊(duì)11-1107工作面在更換94#端頭支架立柱時(shí)，發(fā)生一起支架傷人事故。事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、機(jī)電部、霍州煤電安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機(jī)電部、勞資部等部室及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，基本情況如下：
一、事故工作面概況
11-1107工作面于4月15日安裝完成，走向長(zhǎng)度400m，工作面長(zhǎng)度110m，采高1.8—2.2米，共74個(gè)支架，4月25日早班推至二切巷，并于25日四點(diǎn)班對(duì)工作面進(jìn)行延長(zhǎng)，26日0點(diǎn)班完成與二切巷對(duì)接，工作面延長(zhǎng)至140米，增加21個(gè)支架，共95個(gè)支架，其中：機(jī)頭機(jī)尾端頭架各3個(gè)，型號(hào)為ZY3200--16/32型，中間架89個(gè)，型號(hào)為ZY3300--11/26型。采煤機(jī)型號(hào)為MG150/345-WDK，刮板輸送機(jī)型號(hào)SGZ-630/400型，轉(zhuǎn)載機(jī)型號(hào)為SZB--730/75。
二、事故經(jīng)過
2012年5月1日8點(diǎn)班，綜采一隊(duì)當(dāng)班出勤35人，班前由隊(duì)長(zhǎng)劉月明安排，分五組分別在五個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，主要任務(wù)是檢修機(jī)組、更換94#支架等，其中：張峰、劉云峰、蘆光武3人更換機(jī)尾94#支架立柱，11人檢修采煤機(jī)，3人一部皮帶機(jī)頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機(jī)1人，二采區(qū)清理巷道5人，送干糧工2人、下料工3人。
7:50時(shí)交接班以后，按照班前會(huì)安排，由張峰負(fù)責(zé)帶領(lǐng)劉云峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用導(dǎo)鏈循環(huán)作業(yè)運(yùn)送立柱，10:35時(shí)漏液立柱運(yùn)到機(jī)尾，新立柱也運(yùn)到94#支架位置，張峰和劉云峰卸95#支架上的導(dǎo)鏈時(shí)，94#支架頂梁突然下落，將坐在機(jī)尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進(jìn)行搶救，并用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運(yùn)送出井。
與此同時(shí)，帶班長(zhǎng)張永紅將事故情況匯報(bào)礦調(diào)度室、安全科、隊(duì)部。礦調(diào)度室接到匯報(bào)后立即啟動(dòng)救援預(yù)案，通知礦領(lǐng)導(dǎo)和科室到調(diào)度室，同時(shí)通知曹村礦分院做好救護(hù)準(zhǔn)備，11:30時(shí)，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，于12:00時(shí)送往霍州煤電總醫(yī)院。礦安全處長(zhǎng)王晉敏、機(jī)電礦長(zhǎng)郝建成、安全科科長(zhǎng)王竹亮、事故調(diào)查室副主任解宏偉、生產(chǎn)科科長(zhǎng)柴俊虎、調(diào)度室副主任王偉濤下井到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，同時(shí)向集團(tuán)公司做了匯報(bào)。
霍州煤電12:35接到匯報(bào)后，副總經(jīng)理張金耀、趙耀東、副總工程師安監(jiān)局副局長(zhǎng)王海明、副總工程師生產(chǎn)部長(zhǎng)楊增越、副總工程師總調(diào)度室主任李長(zhǎng)春、機(jī)電部部長(zhǎng)仇慧林及相關(guān)業(yè)務(wù)部室人員到曹村礦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故調(diào)查。
當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)礦長(zhǎng)馬旭華、科室跟班人員調(diào)度室主任邰銀記、當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)跟班隊(duì)干采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉月明，事故發(fā)生時(shí)在二采區(qū)11-211工作面安裝辦公，接到調(diào)度室通知后，趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。
1、直接原因：更換支架立柱時(shí)，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
2、主要原因：職工安全意識(shí)淡薄，存在嚴(yán)重習(xí)慣性違章作業(yè)。
3、重要原因：
(1)勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)班和檢修班人員混用。
(2)班前會(huì)安排質(zhì)量差，安排工作針對(duì)性不強(qiáng)。
(3)職工安全培訓(xùn)教育效果差，職工自保、互保意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力低。
(4)干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)性不強(qiáng)，流于形式。
(5)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管力度不夠，主要作業(yè)地點(diǎn)無干部跟班指揮。
(6)規(guī)程、措施貫徹、落實(shí)、執(zhí)行不力，更換大型設(shè)備班前沒有重新貫徹學(xué)習(xí)措施。
六、采取措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育，牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，確實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)，加強(qiáng)基層、基礎(chǔ)工作，加大基層隊(duì)干、班組長(zhǎng)管理力度，營(yíng)造濃厚的安全氛圍。
2、曹村礦立即開展事故反思活動(dòng)，立即停產(chǎn)整頓兩天，全員進(jìn)行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實(shí)汲取事故教訓(xùn)，其它各礦(包括資源整合礦井)進(jìn)行針對(duì)性檢查，一是非正常作業(yè)檢查，主要檢查：計(jì)劃安排、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、勞動(dòng)組織、員工操作等情況;二是規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)落實(shí)情況檢查，主要檢查：規(guī)程措施編制是否具有針對(duì)性，是否做到每項(xiàng)工作開始前均進(jìn)行學(xué)習(xí)，是否針對(duì)規(guī)程、措施貫徹的有效性由礦科干部下井下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行重點(diǎn)抽查;三是以支架為重點(diǎn)的設(shè)備完好狀況的檢查，主要檢查：各結(jié)構(gòu)部件有無開焊、嚴(yán)重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測(cè)、儀器儀表是否正常使用，支架是否執(zhí)行定檢、消缺制度等。
3、各礦立即開展勞動(dòng)組織大整頓，特別是要對(duì)檢修班人員專業(yè)知識(shí)、操作能力進(jìn)行逐一檢查，不合格人員立即調(diào)整崗位，多工種平行交叉作業(yè)時(shí)必須有礦、科、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮，嚴(yán)禁違反作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程組織安全生產(chǎn)。
4、對(duì)隊(duì)組、車間班前會(huì)議質(zhì)量進(jìn)行整頓，整頓隊(duì)組、車間班前會(huì)安排工作不細(xì)致、不認(rèn)真現(xiàn)象;整頓班前會(huì)貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程、措施不到位現(xiàn)象;整頓工作安排沒有針對(duì)性等現(xiàn)象。
5、強(qiáng)化“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”工作落實(shí)，要落實(shí)培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)的重點(diǎn)是對(duì)職工安全意識(shí)和操作技能培訓(xùn)的基本任務(wù)，要結(jié)合每一個(gè)工種作業(yè)環(huán)境、作業(yè)崗位進(jìn)行基本安全技能培訓(xùn)，進(jìn)一步完善“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”各項(xiàng)