李雅莊煤礦“11·7”綜掘機(jī)傷人事故案例分析

2011年11月7日8點(diǎn)班，李雅莊煤礦開(kāi)三隊(duì)在六采區(qū)左回風(fēng)巷工作面施工過(guò)程中，因誤操作導(dǎo)致綜掘機(jī)拉傷職工宋萬(wàn)俊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

傷者基本信息

姓名：宋萬(wàn)俊生前為李雅莊煤礦開(kāi)拓三隊(duì)職工

年齡：31周歲用工性質(zhì)：農(nóng)民工

參加工作時(shí)間：2006年5月籍貫：山西省運(yùn)城瑤峰鎮(zhèn)周村

出生年月：1980年4月22日身份證：142730198004220314

住址：現(xiàn)住李雅莊家屬區(qū)公寓樓403

事故地點(diǎn)概況

1、六區(qū)左回風(fēng)巷：位于六采區(qū)前進(jìn)方向的左翼，與六區(qū)三條系統(tǒng)巷道成平行掘進(jìn)，是六采區(qū)左翼主要回風(fēng)系統(tǒng)。設(shè)計(jì)全長(zhǎng)1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。

2、巷道斷面情況：采用直墻半圓拱形斷面，凈寬4.6米，凈高4.1米，凈斷面積16.58平方米。

事故具體經(jīng)過(guò)

2011年11月7日早班班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)張祿主持，會(huì)上主要安排施工過(guò)程中嚴(yán)格敲幫問(wèn)頂、控制巷道成型，同時(shí)落實(shí)安全員侯建華先排查工作面隱患，認(rèn)真填寫(xiě)臺(tái)帳、驗(yàn)收巷道質(zhì)量。

8:40左右，早班人員進(jìn)入工作面，簡(jiǎn)單的交接班后班組長(zhǎng)張杏峰(持有霍州煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司職工培訓(xùn)教育中心頒發(fā)的綜掘機(jī)司機(jī)證件，證書(shū)編號(hào)：ME20100326)開(kāi)綜掘機(jī)切割(在開(kāi)機(jī)過(guò)程中，綜掘機(jī)照明燈正常，電鈴警報(bào)正常)，安排其他人員備料。大約10:00點(diǎn)左右，工作面完成0.8米的上臺(tái)階循環(huán)進(jìn)尺，綜掘機(jī)后退3.2m后不能動(dòng)了，司機(jī)張杏鋒發(fā)現(xiàn)綜掘機(jī)鏟板有問(wèn)題，隨即下落截割頭，閉鎖操作臺(tái)的總急停按鈕，卸掉綜掘機(jī)把手，把綜掘機(jī)把手放在了電控箱上蓋下。同時(shí)安排職工劉栓紅用護(hù)皮護(hù)好切割頭，安排維護(hù)工喬益民通知隊(duì)部。隨后班組長(zhǎng)張杏鋒落實(shí)宋萬(wàn)俊、馬彥平、劉栓紅進(jìn)入工作面施工錨桿、錨索，安排范海兵、武齊義、吉文文、張燕軍吊掛防塵網(wǎng)、起底(起底處距離工作面約20米)。到事故發(fā)生時(shí)，工作面錨索還未施工完畢(施工第三根錨索)。

中午12:30，機(jī)電副組長(zhǎng)周?chē)?guó)輝來(lái)到班前會(huì)議室，得知井下綜掘機(jī)鏟板有問(wèn)題、不能正常升降。

中午12:45，隊(duì)長(zhǎng)張祿主持召開(kāi)交叉班班前會(huì)，安排檢修班下去查看綜掘機(jī)到底有什么問(wèn)題，處理好綜掘機(jī)后進(jìn)行正常檢修。

中午14:50，檢修班人員到達(dá)工作面，早班維護(hù)工喬益民交代：不只是鏟板問(wèn)題，小溜子和趴爪也不能運(yùn)行，而且沒(méi)有壓力。隨后，周?chē)?guó)輝安排燕耀文延長(zhǎng)二部絞車(chē)信號(hào)、任建洪處理55KW絞車(chē)變形護(hù)板，自己和陳龍芳進(jìn)工作面檢修綜掘機(jī)。周?chē)?guó)輝認(rèn)為可能是綜掘機(jī)油泵壓力小，于是打開(kāi)綜掘機(jī)側(cè)蓋、拆掉油泵電機(jī)護(hù)板，進(jìn)行調(diào)壓，調(diào)壓后安排陳龍芳進(jìn)行試壓。

陳龍芳在綜掘機(jī)左側(cè)電控箱上蓋下取出綜掘機(jī)把手，將電控箱開(kāi)關(guān)手柄扳至“接通”位置(13#)，此時(shí)綜掘機(jī)前后照明燈亮，同時(shí)警鈴發(fā)出警報(bào)聲。然后走上操作臺(tái)，啟動(dòng)油泵電機(jī)(4#撥鈕)，警鈴再次發(fā)出警報(bào)聲。然后操作一運(yùn)手柄(溜子手柄：從左側(cè)起第六個(gè)手柄)溜子啟動(dòng)。周?chē)?guó)輝對(duì)陳龍芳說(shuō)：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳龍芳說(shuō)：壓力表我看不懂。接著陳龍芳擦拭壓力表上的塵土(佩帶帆布手套)，無(wú)意中撥動(dòng)截割頭電機(jī)啟動(dòng)撥鈕(5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速)，截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)隨即絞住打眼機(jī)的風(fēng)水軟管，連同宋萬(wàn)俊一起拉到下臺(tái)階。上臺(tái)階作業(yè)的馬燕平取鉆桿轉(zhuǎn)身后發(fā)現(xiàn)宋萬(wàn)俊被拉到綜掘機(jī)截割頭，馬上大喊“停機(jī)”，陳龍芳聽(tīng)見(jiàn)后立即關(guān)閉油泵電機(jī)開(kāi)關(guān)(4#撥鈕)，綜掘機(jī)截割頭停止轉(zhuǎn)動(dòng)。此時(shí)大約是15:30左右。

隨后工作面人員立即組織搶救(期間安全員向礦調(diào)度室和安全信息站進(jìn)行了電話(huà)匯報(bào))，16:19左右出井被送往北礦區(qū)醫(yī)院搶救。

11月8日19點(diǎn)左右，傷情嚴(yán)重。19:40在送往臨汾醫(yī)院途中死亡。

四、事故性質(zhì)及原因

(一)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起責(zé)任事故

(二)直接原因

在檢修綜掘機(jī)的過(guò)程中，職工陳龍芳在擦拭壓力表上的煤塵時(shí)誤撥動(dòng)截割頭電機(jī)啟動(dòng)按鈕，截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)隨即絞住打眼機(jī)的風(fēng)水軟管，連同正在打眼錨桿眼的宋萬(wàn)俊一起拉到下臺(tái)階綜掘機(jī)截割頭處，造成職工宋萬(wàn)俊受傷死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。

(三)間接原因

1、開(kāi)拓三隊(duì)在檢修綜掘機(jī)時(shí)，綜掘機(jī)未退至作業(yè)規(guī)程規(guī)定位置;檢修綜掘機(jī)作業(yè)與頂錨桿施工作業(yè)同時(shí)進(jìn)行是這起事故發(fā)生的主要原因。

2、煤礦相關(guān)管理部門(mén)對(duì)該隊(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部到位是這起事故發(fā)生的重要原因。

五、責(zé)任追究

依據(jù)霍州煤電集團(tuán)公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全紅線(xiàn)”管理制度》、《安全生產(chǎn)問(wèn)責(zé)制度》及國(guó)家安監(jiān)總局33號(hào)令《煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》對(duì)相關(guān)責(zé)任人處分如下：

1、開(kāi)三隊(duì)職工陳龍芳在看不清壓力表的情況下擦拭壓力表上的灰塵，碰到了截割頭的啟動(dòng)撥鈕，導(dǎo)致綜掘機(jī)截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)生事故，是發(fā)生事故的直接責(zé)任人，給予留用察看處分。

2、機(jī)電副組長(zhǎng)周?chē)?guó)輝安排陳龍芳去操作臺(tái)查看壓力表的壓力，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，是事故發(fā)生的間接責(zé)任人，給予留用察看處分。

3、班組長(zhǎng)張杏峰沒(méi)有盯在工作面的關(guān)鍵地方，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，給予留用察看處分。

4、跟班安質(zhì)副隊(duì)長(zhǎng)侯建華，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位，給予行政撤職處分，并處罰1000元。

5、開(kāi)三隊(duì)職工劉栓紅、馬彥平，違章在檢修綜掘機(jī)的同時(shí)，仍然在工作面施工錨索，違犯《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，對(duì)二人分別處罰2000元。

6、開(kāi)三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張祿作為本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)本隊(duì)安全管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，班前安全工作安排不具體，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。

7、開(kāi)三隊(duì)書(shū)記仝海峰負(fù)責(zé)本隊(duì)職工安全培訓(xùn)教育，對(duì)本起事故負(fù)有安全教育不到位責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。

8、技術(shù)員申旺旺負(fù)有對(duì)職工技術(shù)培訓(xùn)不到位責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

9、機(jī)電