曹村煤礦“1·31”機(jī)械傷人事故案例分析

2013年元月31日8點(diǎn)班，曹村礦采二隊(duì)2-1203安裝工作面工作溜子試運(yùn)行期間發(fā)生一起機(jī)械傷人事故，造成1人工傷。

曹村礦于2月1日9：50分匯報(bào)集團(tuán)公司總調(diào)度室，接到曹村礦匯報(bào)后于11:50左右安監(jiān)局、總調(diào)度室先后向臨汾煤監(jiān)局、山西焦煤進(jìn)行了匯報(bào)，同時(shí)立即組織安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機(jī)電部等有關(guān)部室人員赴曹村礦2-1203安裝工作面進(jìn)行了事故勘查和調(diào)查分析?，F(xiàn)將事故基本情況通報(bào)如下：

一、工傷人員基本情況

郭偉榮，男，年齡42歲，初中文化，1971年3月出生，山西省吉縣文城鄉(xiāng)古賢村人，1996年1月在曹村煤礦參加工作，城鎮(zhèn)合同制工人，現(xiàn)任采煤二隊(duì)安全副隊(duì)長(zhǎng)。

郭偉榮為事故當(dāng)班帶班隊(duì)干，事故發(fā)生后于當(dāng)日13:10分送往霍州市人民醫(yī)院治療，在霍州人民醫(yī)院完成手術(shù)后于2月1日13:00分送往臨汾市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。

二、事故工作面基本概況

2-1203工作面位于十二采區(qū)右翼，設(shè)計(jì)為綜采工作面。正巷長(zhǎng)度為207m，副巷長(zhǎng)度為206.58m，切巷長(zhǎng)度為57.90m，面積為10138.607㎡，工業(yè)儲(chǔ)量45134.95T，可采儲(chǔ)量42878.20T。工作面準(zhǔn)備安裝選用MG250/630-WD型雙滾筒采煤機(jī)，選用SG2-764/630型刮板輸送機(jī)，順槽選用一部SZB-730/75橋式轉(zhuǎn)載機(jī)并配套一部SSJ-1000型膠帶輸送機(jī)運(yùn)煤。工作面安裝ZY4600--18/37型雙柱掩護(hù)式液壓支架40架。

元月27日工作面進(jìn)入安裝階段，截止事故發(fā)生時(shí)已安裝皮帶機(jī)一套、轉(zhuǎn)載機(jī)一套、工作溜子一部，事故當(dāng)班對(duì)工作溜子進(jìn)行試運(yùn)行。

三、事故經(jīng)過(guò)

2012年1月31日8點(diǎn)班，采二隊(duì)班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)王建雙主持召開(kāi)，安排當(dāng)班接班后對(duì)工作溜子、緊鏈調(diào)試，溜子運(yùn)轉(zhuǎn)正常后清理2-1203切巷浮煤及安全注意事項(xiàng)。采二隊(duì)當(dāng)班出勤16人，當(dāng)班帶班趴干安全副隊(duì)長(zhǎng)郭偉榮，帶班長(zhǎng)高林忠，驗(yàn)收員鄧本志。人員具體分工：郭偉榮、帶班長(zhǎng)高林忠、陳文杰等5人完善工作溜子;鄧本志、范志輝等9人2-1201切巷回撤水泥蓋板、鋼帶等雜物，回撤完后清理2-1203切巷浮煤;劉建云在2-1201副巷硐室看材料，李五娃為泵站司機(jī)。

9：50分交接班后，郭偉榮匯報(bào)隊(duì)部工作溜子已轉(zhuǎn)圈、鏈松不能正常運(yùn)行。10:20分郭偉榮帶領(lǐng)高林忠、陳文杰等5人緊工作溜子大鏈，陳文杰站在溜子機(jī)尾后5.5米處觀察，郭偉榮站在溜子機(jī)尾右前方3.3米處觀察，由于工作溜子底鏈松，溜子運(yùn)行期間別斷靠老山側(cè)大鏈的一個(gè)鏈環(huán)，造成刮板傾斜，通過(guò)機(jī)尾鏈輪頂住機(jī)尾架上的蓋板(長(zhǎng)880mm、寬600mm、厚20mm)，把固定蓋板的兩條螺栓(30mm×70mm)切斷，蓋板彈出，擊中郭偉榮，造成其左胳膊擦傷，腰部左側(cè)碰傷?，F(xiàn)場(chǎng)人員高林忠、陳文杰等4人及安全員陸化文立即組織現(xiàn)場(chǎng)急救，并通知在副巷作業(yè)的鄧本志等人進(jìn)行協(xié)助救援。

調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)王晉敏、調(diào)度值班主任王為濤、礦長(zhǎng)孟毅、生產(chǎn)礦長(zhǎng)馬旭華、機(jī)電礦長(zhǎng)郝建成等礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人到調(diào)度室，并通知曹村礦分院做好救護(hù)準(zhǔn)備，12:40傷者升井，13:10傷者就近送往霍州市人民醫(yī)院搶救。(附：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖)

四、事故原因

(一)直接原因：

由于工作溜子底鏈松，溜子運(yùn)行期間別斷靠老山側(cè)大鏈的一個(gè)鏈環(huán)，造成刮板傾斜，通過(guò)機(jī)尾鏈輪頂住機(jī)尾架上的蓋板，把固定盞板的兩條螺栓切斷，蓋板彈出，擊中站在距機(jī)尾3.3米處老山側(cè)的郭偉榮。

(二)間接原因：

1.元月31日零點(diǎn)班人員對(duì)接工作溜子大鏈不認(rèn)真，安裝工作溜子鋪設(shè)大鏈時(shí)，溜子底鏈未拉緊、拉展，溜子鏈過(guò)松，是造成此次事故的主要原因。

2.在工作溜子機(jī)尾護(hù)罩不完善(上護(hù)板四條螺栓只固定了靠近機(jī)頭側(cè)的兩條，側(cè)護(hù)板未安裝)、安全防護(hù)設(shè)施不全的情況下，點(diǎn)動(dòng)工作溜子，是造成這起事故的主要原因。

3.現(xiàn)場(chǎng)工作人員在發(fā)現(xiàn)工作溜子大鏈松時(shí)，采取的處置方法不當(dāng)，未采用停機(jī)查明原因，而是采用點(diǎn)動(dòng)的方式，是造成事故主要原因。

4.曹村礦區(qū)隊(duì)安全管理不到位，郭偉榮作為帶班隊(duì)干，不嚴(yán)格執(zhí)行安裝措施，違章站在溜子機(jī)尾右前方僅3.3米處觀察，是造成本起事故的原因之一。

5.曹村礦雖然將2-1203工作面安裝列為1號(hào)工程，但在安排領(lǐng)導(dǎo)帶班時(shí)有空班現(xiàn)象，不能保證每個(gè)班都有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班指揮安裝工作，也是造成這起事故的一個(gè)重要原因。

五、事故責(zé)任追究

根據(jù)傷者治療情況，將根據(jù)《事故報(bào)告及調(diào)查處理制度》對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅追究處理。

六、防范措施

1.各單位要“舉一反三’’地汲取曹村礦“1.31”事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析事故原因，全面開(kāi)展事故反思活動(dòng)，讓廣大干部職工結(jié)合崗位、對(duì)照制度，查找不規(guī)范的操作行為，形成人人遵章作業(yè)、人人保安全的良好王作氛圍。

2.各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)省政府元月8日安全生產(chǎn)視頻會(huì)議精神，按照霍煤電辦字(2012)33號(hào)文件要求，扎實(shí)深入開(kāi)展“百日安全生產(chǎn)活動(dòng)”，堅(jiān)定不移地執(zhí)行“安全第一、生產(chǎn)第二”的原則和紀(jì)律，把主要精力放在現(xiàn)場(chǎng)管理上，全面開(kāi)展安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)治理和隱患排查治理，實(shí)現(xiàn)全員、全方位、全過(guò)程動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)，有效控制零敲碎打事故和堅(jiān)決遏制重特大事故。

3.各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)元月22日集團(tuán)公司安全生產(chǎn)緊急會(huì)議精神，扎實(shí)深入開(kāi)展“三項(xiàng)活動(dòng)”。一是認(rèn)真按照霍煤電辦字[2013]32號(hào)文件要求開(kāi)展狠反三違活動(dòng)，將嚴(yán)格查處、嚴(yán)厲打擊“三違’’行為與開(kāi)展