三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機(jī)傷人事故案例分析
三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機(jī)傷人事故案例分析
2009年7月13日16時(shí)20分許，汾河焦煤公司三交河礦洗煤廠浮選車間發(fā)生一起檢修工進(jìn)入煤泥刮板輸送機(jī)作業(yè)時(shí)，刮板輸送機(jī)突然啟動(dòng)傷人事故，死亡1人。
死者吳金，男，漢族，1960年10月5日出生，現(xiàn)年49周歲，山西侯馬人，1977年12月參加工作，2005年8月由圣佛洗煤廠調(diào)入三交河礦洗煤廠工作至今。
一、事故經(jīng)過
7月13日，浮選車間主任韓春雷主持召開了八點(diǎn)班班前會(huì)，同時(shí)安排了生產(chǎn)和檢修工作。檢修班前會(huì)由機(jī)電主任劉玉明主持，安排檢修845、846壓濾機(jī)等五項(xiàng)主要內(nèi)容，同時(shí)強(qiáng)調(diào)檢修時(shí)的安全注意事項(xiàng)。上午11時(shí)檢修完煤泥皮帶后，下午15時(shí)開始繼續(xù)其他檢修工作。
16時(shí)許，車間主任韓春雷臨時(shí)安排機(jī)電主任劉玉明落實(shí)煤泥刮板輸送機(jī)內(nèi)鑄石板尺寸，劉玉明安排檢修工吳金帶領(lǐng)呂俊杰、王小波去二層852煤泥刮板輸送機(jī)測(cè)量。三人到刮板機(jī)后，吳金讓王小波上三層告知壓濾機(jī)司機(jī)待847(852對(duì)應(yīng)配套的壓濾機(jī))卸完料后不要再注料了，下面刮板機(jī)要檢修。王小波上到三層告知正在操作847的司機(jī)薛春年、846的司機(jī)朱小慶，并在現(xiàn)場(chǎng)等候847卸完料后停機(jī)。二層現(xiàn)場(chǎng)留吳金、呂俊杰兩人。
隨后吳金又安排呂俊杰上三層壓濾機(jī)查看是否卸完料了并通知王小波去停電。呂俊杰上三層告知王小波后，返回852，刮板機(jī)還在運(yùn)行中，過了一會(huì)兒，刮板機(jī)停機(jī)，吳金打著手電從852觀察孔進(jìn)入刮板機(jī)內(nèi)開始測(cè)量，呂俊杰負(fù)責(zé)在外記錄。當(dāng)呂俊杰記到第三個(gè)數(shù)時(shí)，刮板機(jī)突然啟動(dòng)，呂俊杰在外沒能拉住吳金，轉(zhuǎn)身喊人，巡查到附近的劉玉明，聽到喊聲急忙跑上三樓停機(jī)，呂俊杰與剛返到二層準(zhǔn)備去停電的王小波緊跟其后。停機(jī)后，三人一邊喊人一邊往下跑，并電話告知車間主任韓春雷，韓春雷一邊通知洗煤廠調(diào)度室一邊趕往現(xiàn)場(chǎng)。劉玉明等三人將吳金救出時(shí)，吳金尚有呼吸，礦醫(yī)療所醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了緊急搶救，并迅速將其送往集團(tuán)公司總醫(yī)院。因左胸腹擠壓及失血性休克，在送往總醫(yī)院的途中死亡。
經(jīng)調(diào)查，當(dāng)吳金在852刮板機(jī)內(nèi)測(cè)量時(shí)，恰逢861皮帶司機(jī)楊文增因皮帶機(jī)故障要求停止卸料，正在操作843壓濾機(jī)的薛春年急忙停了843、844壓濾機(jī)，然后緊跑到刮板機(jī)按鈕處，右手按下843、844配套的刮板機(jī)停機(jī)按鈕，左手無意中觸到了柱子左側(cè)852刮板機(jī)的開機(jī)按鈕，刮板機(jī)啟動(dòng)。
二、事故原因
(一)直接原因
檢修工吳金違反設(shè)備檢修制度和停送電管理制度，冒險(xiǎn)進(jìn)入刮板輸送機(jī)內(nèi)作業(yè)，刮板機(jī)突然啟動(dòng)，擠傷右小腿和左胸腹部，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
司機(jī)薛春年在操作843、844壓濾機(jī)配套的刮板機(jī)停機(jī)按鈕時(shí)，左手無意中觸到了852刮板機(jī)的開機(jī)按鈕，違章操作，是事故發(fā)生的間接原因。
(三)管理原因
1、三交河礦洗煤廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，對(duì)安全工作管理不夠，工作作風(fēng)不扎實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理有漏洞，生產(chǎn)組織不嚴(yán)密，致使職工存在習(xí)慣性、群體性的違章作業(yè)現(xiàn)象。
2、洗煤廠中層領(lǐng)導(dǎo)工作作風(fēng)飄浮，履行安全生產(chǎn)責(zé)任制能力不強(qiáng)，安全生產(chǎn)組織過程掌握不細(xì)致，隨機(jī)安排檢修任務(wù)，檢修過程中不落實(shí)設(shè)備檢修制度和停送電管理制度，也未到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)。
3、洗煤廠生產(chǎn)組織不合理，長(zhǎng)期存在著生產(chǎn)班與檢修班同班作業(yè)，在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間安排檢修工作。
4、洗煤廠執(zhí)行山西焦煤“八條禁令”中的加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理規(guī)定進(jìn)行崗位確認(rèn)工作進(jìn)展緩慢，開展不力。
5、職工安全意識(shí)淡薄，存在有章不循，違章操作、僥幸麻痹現(xiàn)象。安全自保互保意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)違章操作的行為不能及時(shí)制止。
五、事故責(zé)任劃分及追究
(一)吳金，浮選車間檢修工。本人違反設(shè)備檢修制度、停送電管理制度及檢修工作票制度，在未確認(rèn)停電情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入刮板輸送機(jī)內(nèi)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，因已死亡，不予追究。
(二)薛春年，浮選車間壓濾機(jī)司機(jī)。在操作843、844配套的刮板機(jī)停機(jī)按鈕時(shí)，左手無意中觸到了852刮板機(jī)的開機(jī)按鈕，違章操作，對(duì)事故負(fù)有間接責(zé)任，給予開除留用處分，并處罰金3000元。
(三)韓春雷，浮選車間主任。車間安全第一責(zé)任人，本人安全崗位責(zé)任制落實(shí)差，安全管理松懈，在本次檢修事故中，未能嚴(yán)格落實(shí)安全措施，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職，并處罰金2000元。在事故調(diào)查過程中，指示相關(guān)人員隱瞞現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù)，追加罰金2000元。
(四)劉玉明，浮選車間機(jī)電副主任。是本車間設(shè)備管理、檢修、使用、按章操作的主要管理者，安排本次檢修時(shí)，對(duì)安全工作安排不細(xì)致，未到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)，對(duì)本次事故中設(shè)備檢修制度、停送電管理制度及工作票制度落實(shí)不到位負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職，并處罰金2000元。
(五)呂俊杰，浮選車間檢修工。本人安全意識(shí)淡薄，互保意識(shí)差，未能及時(shí)制止死者吳金的違章作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，處罰金1000元。
(六)白凱軍，洗煤廠機(jī)電科長(zhǎng)。是設(shè)備管理、檢修、使用的管理者，是設(shè)備按章操作的監(jiān)督者，對(duì)本次事故中設(shè)備檢修制度、停送電管理制度及工作票制度落實(shí)不到位負(fù)有監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政記大過處分，處罰金1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全會(huì)上做檢查。