團柏煤礦“8·6"回撤支架傷人事故案例分析
2012年8月6日20:30，團柏礦綜采隊10-106工作面回撤支架時發(fā)生一起工傷事故導(dǎo)致職工李富貴死亡
死者基本情況：李富貴，男，1961年6月13日出生，山西省臨汾市堯都區(qū)大陽鎮(zhèn)張村2組9號，1995年3月15日參加工作，農(nóng)合工，絞車司機，2009年11月9日至2009年11月29日經(jīng)礦職工培訓(xùn)中心培訓(xùn)合格，持證上崗。
事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、當(dāng)日值班長與集團公司安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機電部、勞資部等有關(guān)部室人員以及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對事故進行了調(diào)查分析，現(xiàn)通報如下：
一、工作面概況
10-106工作面于2011年9月26日安裝完成，走向長度820米，切巷長度185米，共安裝支架122個，工作面支架型號為Y4600/15/33G型雙柱掩護式液壓支架，于2012年7月24日末采結(jié)束，綜采隊2012年8月5日4點班開始回撤。
二、事故經(jīng)過
2012年8月6日4點班，綜采隊出勤17人，班前會由隊長衛(wèi)志強主持召開，安排當(dāng)班主要工作任務(wù)為回撤、裝運支架，具體現(xiàn)場工作由當(dāng)班帶班長秦耀東到現(xiàn)場后詳細安排。
當(dāng)班副隊長劉進軍帶領(lǐng)馬玉堂、鮑建國、李富貴等17人乘坐16:00人車入井，17:10左右到達10-106工作面現(xiàn)場。帶班長秦耀東安排：石國民在10-203排水;副隊長劉進軍、帶班長秦耀東負責(zé)帶領(lǐng)職工王忠林、馬玉堂、鮑建國裝支架;郭華軍、王文平開回柱絞車，副帶班長靳小兵負責(zé)帶領(lǐng)趙紅亮、賀紅兵、高興彥、袁紅民回支架;李富貴負責(zé)打信號聯(lián)系;范耀峰、韓國民、朱海兵拉繩，其中范耀峰、賀紅兵兼給支架掛鉤連接。約20:20開始抽13#支架，支架抽出后，范耀峰、賀紅兵用自制掛鉤將和鋼絲繩連接的大鏈與支架連接，連接完后，信號工李富貴在23#-24#支架中間發(fā)出拉架信號。回柱絞車牽引支架拄移6米時，約20:30左右絞車司機王文平突然發(fā)現(xiàn)絞車鋼絲繩回繩變松，于是停止絞車并告知距離自己2米外的班組長秦耀東說：估計鋼絲繩斷了。這時班組長秦耀東立即向13#支架跑去查看，到達24#支架跟前，發(fā)現(xiàn)信號工李富貴面朝24#支架呆空區(qū)方向趴著，隨即叫當(dāng)班職工過來幫忙，找擔(dān)架將信號工李富貴運送出井。
與此同時，綜采隊跟班隊干張江波、劉進軍立即向礦調(diào)度室匯報，礦調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員郝紅亮接到匯報后立即通知礦調(diào)度主任陳有鋼、礦值班長萬晉川、礦長張萬卯及其他礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負責(zé)人，并通知當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)安全處長張建杰到現(xiàn)場，同時通知醫(yī)院值班大夫常平遠下井。20:37分值班人員陳豐斌、生產(chǎn)礦長張建設(shè)、安全科長石長青、值班大夫常平遠下井。工傷職工21:10分到井底，21:30分被送往醫(yī)院，21:30調(diào)度室主任陳有鋼向集團公司總調(diào)度室匯報，21:45李富貴經(jīng)搶救無效確認(rèn)死亡。21:50調(diào)度主任陳有鋼向集團公司調(diào)度室匯報李富貴工傷死亡。
21：30霍州煤電集團總調(diào)度室接到團柏礦調(diào)度室匯報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并向調(diào)度主任、值班長、分管領(lǐng)導(dǎo)及主要領(lǐng)導(dǎo)匯報，并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)指示，安排值班領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部室到團柏礦現(xiàn)場了解情況，分析事故原因。21：50霍州煤電總調(diào)度室向山西焦煤調(diào)度信息中心及臨汾煤礦安全監(jiān)察分局進行了簡要匯報。
接到匯報后，兩級集團公司和礦有關(guān)人員到現(xiàn)場進行查看，經(jīng)分析在10-106王作面回撤支架過程中，回柱絞車牽引13#支架前行大概6米時，煤幫側(cè)連接支架與大鏈的掛鉤突然斷裂，鋼絲繩繩頭向采空區(qū)一側(cè)甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號工李富貴頭部打傷，致其死亡。
1.直接原因：
信號工李富貴站立位置不當(dāng)，自保安全意識差，是事故發(fā)生的直接原因。
2.主要原因：
(1)連接支架的自制掛鉤斷裂，鋼絲繩繩頭甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號工李富貴頭部打傷，是事故發(fā)生的主要原因。
(2)區(qū)隊現(xiàn)場安全管理不到位，安排工作不詳細，關(guān)鍵崗位沒有進行有效監(jiān)管，是事故發(fā)生的重要原因。
(3)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患及職工不規(guī)范行為未及時發(fā)現(xiàn)處理，也是事故發(fā)生的重要原因。
六、事故處理意見
(一)根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號文)文件規(guī)定及山西省煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局調(diào)查處理意見，責(zé)令礦井自2012年8月6日到9月5日停產(chǎn)整頓一個月。
(二)依據(jù)國家安監(jiān)總局33號令《煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》，山西焦煤《事故報告和調(diào)查處理制度》、《“安全紅線’’管理制度》、《安全生產(chǎn)問責(zé)制度》及霍州煤電集團公司《基本安全管理制度》，對相關(guān)責(zé)任人處理如下：
1.李富貴，綜采隊當(dāng)班信號工，是這起事故的直接責(zé)任者，鑒于其已死亡，不予追究。
2.李鋒，安全監(jiān)察大隊安全員，負責(zé)當(dāng)班綜采隊現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作，對這起事故負有主要責(zé)任，調(diào)離工作崗位，吊銷其安全員資格證，并罰款1000元。
3.靳小兵，綜采隊當(dāng)班副帶班長，負責(zé)當(dāng)班回轍支架現(xiàn)場管理工作，回撤支架安全技術(shù)措施落實不到位，對這起