甘肅新周煤業(yè)有限責任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故調(diào)查報告

?????? 2019年10月19日14時50分許，甘肅新周煤業(yè)有限責任公司井下2525綜放工作面回風巷發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失91.62萬元。
　　2019年10月21日20時25分，甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局接崇信縣應急管理局傳真報告稱：“2019年10月20日上午8點31分，接到甘肅新周煤業(yè)有限責任公司報告，該礦一名職工在職工宿舍于10月19日24時左右突發(fā)疾病，經(jīng)送往安口醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)崇信縣公安機關(guān)初步查明，該事故發(fā)生在煤礦井下”。接到事故報告后，隴東監(jiān)察分局立即指派監(jiān)察執(zhí)法人員于當晚21時30分趕至事故礦井，對事故相關(guān)資料進行了初步收集。
　　2019年10月22日，按照煤礦事故調(diào)查處理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理">管理局，崇信縣人民政府、縣紀委監(jiān)委、應急管理局、公安局、能源中心、總工會，依法成立了甘肅新周煤業(yè)有限責任公司“10·19”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
　　事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因和事故報告情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，對事故責任單位及相關(guān)責任人提出了處理建議，并提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、 事故單位概況
　?。ㄒ唬┑V井概況
　　甘肅新周煤業(yè)有限責任公司原為崇信縣黃花鄉(xiāng)鄉(xiāng)辦集體企業(yè)，籌建于1981年，位于崇信縣新窯鎮(zhèn)上寨子村，2004年4月改制重組，成立了甘肅新周煤業(yè)有限責任公司，為民營企業(yè)，企業(yè)法定代表人祁萬錦。礦井工業(yè)儲量為3060.59萬噸，可采儲量為1747.9萬噸，2006年核定生產(chǎn)能力15萬噸/年，2009年5月完成60萬噸/年項目改擴建，2014年核定生產(chǎn)能力90萬噸/年。
　　企業(yè)營業(yè)執(zhí)照：620000000006520，有效期至2024年5月31日；礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證已于2018年5月21日到期，且安全生產(chǎn)許可證已于2018年6月1日注銷。
　　礦井采用斜井多水平上下山開拓方式，中央并列抽出式通風，運煤系統(tǒng)為皮帶運輸，輔助提升為斜井串車提升。礦井瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤層為易自燃煤層，水文地質(zhì)類型為中等型。
　　目前，井下有1個2525綜放工作面（因安全生產(chǎn)許可證、采礦許可證到期，于2018年5月21日封閉），礦井壓風自救系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)齊全。
　?。ǘ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故地點概況
　　通過調(diào)查取證，結(jié)合證人證言和資料分析認定，事故地點位于2525綜放工作面回風巷密閉墻向外16m處。2525綜放工作面回風巷口距密閉墻110m，現(xiàn)場巷道形狀呈不規(guī)則梯形，巷道左幫高1.85m（面向密閉墻，下同），右?guī)透?.5m，巷道中間高2.2m，巷道寬2.48m。該段巷道采用局部通風機供風。事發(fā)時，風筒在距密閉墻35m處脫節(jié)斷開（距事發(fā)地19m），風筒脫節(jié)處向里2m處有一煤堆尺寸為90cm×90cm×30cm，煤堆左方巷幫上的金屬網(wǎng)有130cm×70cm破口，巷幫有明顯片幫痕跡。
　　（三）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)
　　事故發(fā)生前，礦井處于停產(chǎn)狀態(tài)，井下僅開展排水和瓦斯檢查工作。
　　停產(chǎn)期間，除部分留守礦領(lǐng)導和崗位工外，其余從業(yè)人員全部放假。在停產(chǎn)期間每天分2班下井，每班下井人員為帶班礦領(lǐng)導1名、水泵工4名、瓦檢員1名，維持礦井的排水、通風。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后以及報告情況
　?。ㄒ唬?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故發(fā)生經(jīng)過
　　2019年10月19日6時40分，新周煤礦當班帶班礦領(lǐng)導、安全副總工程師馬宗芳、職工朱益民等6人召開班前會，馬宗芳安排朱益民檢查瓦斯，張宏利、王智軍、曹宏剛、梁五虎4人負責井下排水。7時整，6人乘坐人車從副井入井，7時13分到達副井底彎道。其后張宏利、王智軍、曹宏剛和梁五虎分頭到排水點排水，馬宗芳到1060變電所。朱益民先后檢查了1060密閉、風井底彎道、1060一部絞車硐室、1060水倉處瓦斯，7時24分到達1060變電所，便在放在變壓器的木板上睡覺。馬宗芳于10時30分離開1060變電所去801水泵房查看排水及更換紗網(wǎng)情況。12時39分，朱益民離開1060變電所，檢查沿途各檢查點瓦斯。12時40分，朱益民在1060一部絞車硐室電話通知在801水泵房排水的王智軍和曹宏剛，讓二人開啟2525綜放工作面回風巷局部通風機。13時11分，朱益民到達940變電所，后于14時14分離開。14時34分，朱益民過避難硐室口，經(jīng)823車場、回風上山，于14時50分許獨自進入2525綜放工作面回風巷密閉處檢查瓦斯時因缺氧窒息倒地。
　?。ǘ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故搶救情況
　　19時14分，馬宗芳經(jīng)過1060水泵房時，詢問張宏利是否看見朱益民升井，張宏利回答未見人。馬宗芳隨即向調(diào)度室電話查詢朱益民位置，得知朱益民在823水平。隨后在1060變電所交班時，馬宗芳告訴夜班帶班副總工程師王叔林和瓦檢員朱彥平到823變電所通知朱益民升井。王叔林和朱彥平到823變電所時，未見朱益民，就去附近的2525綜放工作面回風巷尋找。約20時，二人到2525綜放工作面回風巷口以里約80m處時，看到朱益民頭朝外倒在巷道中，其隨身攜帶的多功能氣體檢測報警儀在報警。當二人跑至距朱益民約4m處時，感覺呼吸困難，朱彥平攜帶的多功能氣體檢測報警儀開始報警，顯示氧氣濃度為14%，于是二人立即后撤。撤退中發(fā)現(xiàn)風筒脫節(jié)斷開，二人迅速接好風筒后撤到801車場。20時08分，王叔林向調(diào)度室電話匯報了事故。
　　接到報告后，值班調(diào)度員莫志龍立即匯報公司領(lǐng)導，組織開展救援。在稀釋瓦斯期間，王叔林、朱彥平用錨桿和金屬網(wǎng)制作了簡易擔架，隨后楊天華和馬宗芳趕到801車場。20時54分，朱彥平、王叔林、楊天華、馬宗芳四人進入2525綜放工作面回風巷查看氣體情況，檢查發(fā)現(xiàn)氣體恢復正常后，返回801車場將檢查情況向調(diào)度室進行了匯報。21時15分，調(diào)度室命令4人進入2525綜放工作面回風巷進行救援，4人用簡易擔架將朱益民抬至2525綜放工作面回風巷口。21時48分，調(diào)度室電話命令往井上護送，4人便將朱益民抬到801車場底彎道，用礦車經(jīng)暗斜井、一部暗斜井、副井將朱益民往井上護送。約24時，朱益民被救援升井。然后將其送至職工澡堂，進行清洗更換衣服后，礦上安排車輛將其送至安口中心衛(wèi)生院，20日2時經(jīng)診斷確認朱益民已死亡。
?????? （三）傷亡人員情況

?。ㄋ模?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故報告情況
　　事故發(fā)生后，礦長王成喜于2019年10月20日7時許到新窯派出所報案，稱朱益民在本礦職工宿舍里因病死亡。8時31分，甘肅新周煤業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理祁高峰到崇信縣應急管理局報告，稱該礦一名職工在職工宿舍于10月19日24時突發(fā)疾病，經(jīng)送安口醫(yī)院搶救無效死亡。后經(jīng)崇信縣公安局、應急管理局查明，事故發(fā)生在煤礦井下。2019年10月20日20時25分崇信縣應急管理局向隴東監(jiān)察分局傳真報告了事故。
　　事故發(fā)生后，負責公司日常安全生產(chǎn)工作、停產(chǎn)期間受總經(jīng)理委托臨時負責公司全面工作的副總經(jīng)理祁高峰和礦長王成喜為逃避責任，未在規(guī)定的時限報告事故，且故意不如實報告事故發(fā)生的時間、地點、初步原因等有關(guān)內(nèi)容，形成遲報、謊報事實。
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　　事故發(fā)生后，甘肅新周煤業(yè)有限責任公司進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。
　　三、事故原因、類別及性質(zhì)
　　（一）直接原因
　　瓦檢員朱益民違章進入2525綜放工作面回風巷無風段缺氧窒息是本起事故的直接原因。
　　（二）間接原因
　　1.礦井局部通風技術(shù)管理混亂。一是局部通風機未安排專人進行管理，平時處于停機狀態(tài)，每次瓦斯檢查前才開啟；二是風筒脫節(jié)后未及時發(fā)現(xiàn)并恢復，造成密閉墻以外35m巷道缺氧；三是局部通風機違規(guī)安設在回風巷中；四是局部通風機安裝時未制定相關(guān)安全技術(shù)措施、規(guī)定。
　　2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是事故現(xiàn)場巷道變形嚴重，頂板破碎，未及時維修維護；二是風筒接頭未按規(guī)定兩邊加反壓邊，風筒違規(guī)吊掛通信電纜上，風筒落地、多處漏風；三是瓦檢員朱益民未按照《新周煤礦停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施》中規(guī)定的“跟班人員和瓦斯檢查員兩人一起嚴格執(zhí)行巡回檢查措施”的要求，獨自一人進入2525綜放工作面回風巷。
　　3.安全隱患排查治理責任不落實。一是帶班人員未嚴格履行帶班職責，排查現(xiàn)場安全隱患；二是礦井安全生產(chǎn)責任制落實不力，隱患排查治理不深入；三是未嚴格落實停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施，對通風、瓦檢、頂板支護等管理要求未落實到位。
　　4.安全教育培訓不到位。一是相關(guān)規(guī)程、措施學習貫徹不到位，朱益民未參加學習《新周煤礦停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施》；二是朱益民在進入無風巷道作業(yè)前未對周圍環(huán)境進行安全辨識，安全防范意識差；三是班前會疏于對職工的安全教育，僅限于工作安排；四是職工自救能力差，在缺氧環(huán)境下未使用自救器自救。
　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故性質(zhì)
　　根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、醫(yī)院診斷證明及崇信縣公安局法醫(yī)學尸體檢驗意見書：（崇）公（司）鑒（法?。┳諿2019]第038號，經(jīng)綜合分析認定，本起事故是一起責任事故。
　　（四）事故類別
　　瓦斯（窒息）事故。
　　四、事故責任認定及處理建議
（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議
　　1.朱益民，當班瓦檢員，負責井下瓦斯檢查工作。違章進入危險區(qū)域，窒息致死，對事故的發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。
　　2.馬宗芳，安全副總工程師，當班帶班礦領(lǐng)導。未嚴格履行帶班職責，未執(zhí)行雙崗巡回檢查措施，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議處9000元的罰款。
　　3.姚世林，安全副礦長，分管安全生產(chǎn)工作。對礦井事故隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，對