一、概述

2020年1月12日1時(shí)26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機(jī)巷（西）掘進(jìn)工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失191.93萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）等法律、行政法規(guī)，成立了重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦“1·12”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局依法牽頭組織，重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局（煤管局）、紀(jì)工委（監(jiān)察局）、公安局、總工會(huì)派人參加，并邀請(qǐng)綦江區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、尸體檢驗(yàn)，并召開(kāi)事故調(diào)查分析會(huì)，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故礦井概況

（一）基本情況

重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦（以下簡(jiǎn)稱東林煤礦）位于重慶市萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)新華村，隸屬于重慶能投渝新能源有限公司，市屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，礦井核定生產(chǎn)能力為45萬(wàn)噸/年。在冊(cè)職工1183人，主要負(fù)責(zé)人為礦長(zhǎng)王曉波。

東林煤礦采礦許可證有效期至2020年9月15日，安全生產(chǎn)許可證有效期至2020年11月7日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期限為永久，礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證有效期至2022年11月。

（二）開(kāi)采條件

東林煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開(kāi)采K1、K3煤層（俗稱6#、4#煤層），均為突出煤層，開(kāi)采區(qū)標(biāo)高+340m～-600m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類，煤塵有爆炸性，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜。

（三）開(kāi)采現(xiàn)狀

東林煤礦采用豎井加斜井、暗斜井聯(lián)合方式開(kāi)拓，劃分為三個(gè)水平，+110m水平（1990年回采結(jié)束）、-100m水平（2019年已回采結(jié)束）和-350m水平，目前生產(chǎn)水平為-350m水平，生產(chǎn)采區(qū)為-350m水平北翼三、五、七采區(qū)和南翼二采區(qū)。采煤方法南翼為綜合機(jī)械化采煤法，北翼為俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，全部垮落法管理頂板；通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角式；三級(jí)排水；運(yùn)輸方式為大巷機(jī)車(chē)運(yùn)輸，斜井皮帶運(yùn)輸，提人立井的主要任務(wù)是擔(dān)負(fù)人員的上下，提矸副立井擔(dān)負(fù)全礦的矸石運(yùn)輸以及材料運(yùn)輸。

礦井采用KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)礦井各重要場(chǎng)所瓦斯、一氧化碳、溫度、風(fēng)速等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。礦井建有人員位置監(jiān)測(cè)、供水施救、壓風(fēng)自救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)等系統(tǒng)，并正常運(yùn)行。

（四）安全管理情況

東林煤礦安全管理機(jī)構(gòu)和人員配備齊全，配備礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)8人，設(shè)置安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、抽采、機(jī)電、地測(cè)防治水等安全生產(chǎn)職能部門(mén)，下設(shè)采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電、運(yùn)輸、提升等12個(gè)基層隊(duì)。全礦配有安全生產(chǎn)管理人員93人，其中：安全、生產(chǎn)、機(jī)電、通風(fēng)、地測(cè)、抽采副總工程師共6人。特種作業(yè)人員744人。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力培訓(xùn)考核合格并持證上崗，特種作業(yè)人員經(jīng)專門(mén)安全作業(yè)培訓(xùn)考核合格并持證上崗，從業(yè)人員經(jīng)上崗前安全培訓(xùn)合格。

（五）掘進(jìn)113隊(duì)基本情況

東林煤礦掘進(jìn)113隊(duì)負(fù)責(zé)3602三段-250m機(jī)巷（西）和3602三段-250m機(jī)巷（東）的掘進(jìn)施工。掘進(jìn)113隊(duì)現(xiàn)有在冊(cè)員工71人，其中，隊(duì)級(jí)管理人員6人，鉗工3人，電工1人，輔助班3人，提升班10人，生產(chǎn)班47人，其它1人。事故當(dāng)班，該隊(duì)負(fù)責(zé)的兩個(gè)掘進(jìn)工作面都處于正常作業(yè)狀態(tài)。

三、事故區(qū)域情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)巷道設(shè)計(jì)情況

事故地點(diǎn)在-350m水平3602三段-250m機(jī)巷（西）掘進(jìn)工作面，該掘進(jìn)巷道設(shè)計(jì)南幫（高幫）高3.152m、北幫（矮幫）高2.0m、寬3.0m，巷道設(shè)計(jì)斷面7.78㎡，長(zhǎng)度250.44m。

（二）事故工作面基本情況

事故工作面于2019年12月開(kāi)工，巷道由西向東掘進(jìn)，事故發(fā)生時(shí)已掘25m，工作面采用爆破落煤（矸）工藝，采用ZWY-60/18.5T型煤礦式挖掘式裝載機(jī)（以下簡(jiǎn)稱挖裝機(jī)）+側(cè)翻式礦車(chē)的方式出矸。工作面采用FBDNO6.0型2×15KW型礦用防爆壓入式對(duì)旋軸流式局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)筒出口風(fēng)量為206m3/min，風(fēng)量滿足巷道掘進(jìn)需求。該掘進(jìn)巷道為異型斷面，設(shè)計(jì)巷道斷面積為7.78㎡，采用錨桿+錨網(wǎng)+錨梁+錨索聯(lián)合支護(hù)，事故前，該巷巷頂及幫支護(hù)完好，無(wú)垮塌以及漏檔現(xiàn)象。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，挖裝機(jī)位置巷道棚頂及兩幫支護(hù)完好，巷道頂部靠北幫（矮幫）有一褶皺構(gòu)造，巷道頂板凸出一個(gè)巖包，沿巷道走向長(zhǎng)2.1m，最低點(diǎn)處于挖裝機(jī)機(jī)架上方，離機(jī)架0.2m。挖裝機(jī)前端距掘進(jìn)工作面磧頭7.0m，下部墊有放炮后拋落的0.2m左右的矸石，挖裝機(jī)駕駛位置距掘進(jìn)磧頭9.3m。事故點(diǎn)駕駛室處巷高1.43m，座椅邊緣距北幫（矮幫）0.6m。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進(jìn)113隊(duì)當(dāng)班值班隊(duì)長(zhǎng)肖成才在安全班前會(huì)上安排3602三段-250m機(jī)巷（西）掘進(jìn)相關(guān)工作，布置了當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了工作要求以及安全注意事項(xiàng)，跟班隊(duì)干趙東補(bǔ)充了當(dāng)班安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當(dāng)班班長(zhǎng)禹江進(jìn)行了人員分工，其中安排霍之泉負(fù)責(zé)開(kāi)挖裝機(jī)裝矸。

當(dāng)班人員于1月11日21時(shí)10分左右入井，在到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、完成各種準(zhǔn)備工作后，開(kāi)始打眼爆破作業(yè)。爆破作業(yè)于1月12日凌晨1時(shí)左右完成，完成后開(kāi)始裝矸作業(yè)，由霍之泉負(fù)責(zé)操作挖裝機(jī)，班長(zhǎng)禹江在挖裝機(jī)后方5m位置負(fù)責(zé)拖移電纜，王小勇和楊小君負(fù)責(zé)推礦車(chē)，李昌勇負(fù)責(zé)開(kāi)皮帶機(jī)，李剛友負(fù)責(zé)開(kāi)刮板運(yùn)輸機(jī)。1月12日1時(shí)26分，霍之泉將挖裝機(jī)開(kāi)到距掘進(jìn)磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進(jìn)行挖矸作業(yè)時(shí)，挖裝機(jī)機(jī)身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機(jī)回轉(zhuǎn)機(jī)架與巷道頂板之間。班長(zhǎng)禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機(jī)的電源，現(xiàn)場(chǎng)組織人員進(jìn)行救援，并于1時(shí)29分向礦調(diào)度室匯報(bào)霍之泉受傷情況，并請(qǐng)求救助。

（二）搶險(xiǎn)救援情況

王小勇切斷挖裝機(jī)電源后，跑到巷道口拿來(lái)一個(gè)3噸的起重葫蘆，禹江在向調(diào)度室匯報(bào)后，看到巷道口有兩個(gè)采煤隊(duì)的職工，于是叫他們一起到事故地點(diǎn)進(jìn)行救援，禹江、王小勇、楊小君和采煤隊(duì)兩名職工共5人采用起重葫蘆將挖裝機(jī)向南幫（高幫）吊起了一些距離后，將霍之泉從挖裝機(jī)與巷道頂板之間救出，然后用擋煤板將霍之泉抬到礦車(chē)?yán)?，推?2區(qū)-250m石門(mén)提升上山斜坡口，等待救護(hù)人員。

礦調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即通知渝新能源公司南桐管理中心救護(hù)大隊(duì)、相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)救治，并通知井下調(diào)度員李費(fèi)龍安排人車(chē)在-200m南巷待命，通知掘進(jìn)113隊(duì)值班隊(duì)干肖成才安排人員帶領(lǐng)救護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)。1時(shí)35分，救護(hù)隊(duì)到達(dá)井口入井，于2時(shí)07分到達(dá)32區(qū)新軌道上山-250m下車(chē)場(chǎng)，碰到在此等候的禹江等5人，隨后救護(hù)人員梁光陽(yáng)對(duì)霍之泉進(jìn)行了檢查。2時(shí)17分，救護(hù)人員梁光陽(yáng)向礦調(diào)度室匯報(bào)“經(jīng)檢查傷員無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸、無(wú)脈博，在太陽(yáng)穴有10公分長(zhǎng)傷口凹進(jìn)去了，右耳有傷8公分長(zhǎng)，右耳大出血，左耳出血，嘴里有血跡，傷員無(wú)心跳，馬上送出來(lái)?yè)尵取薄?時(shí)06分，傷員霍之泉被送出井口，抬上救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院；3時(shí)14分，經(jīng)醫(yī)院檢查后確認(rèn)霍之泉無(wú)心跳、脈博、呼吸，宣布死亡。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，東林煤礦值班調(diào)度主任姚能紅立即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向南桐管理中心及重慶能投渝新能源有限公司報(bào)告。1月12日1時(shí)54分許，東林煤礦礦調(diào)度室向萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局（煤管局）和重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局進(jìn)行了事故報(bào)告。1月12日3時(shí)46分, 萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局（煤管局）向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局進(jìn)行了事故報(bào)告。

（四）死者及其善后處理情況

經(jīng)事故調(diào)查，事故死者霍之泉，男，43歲，身份證號(hào)碼510216197703281616，群眾，東林煤礦掘進(jìn)113隊(duì)職工。事故發(fā)生后，東林煤礦與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書(shū)，支付一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、困難補(bǔ)金等費(fèi)用共計(jì)90.59萬(wàn)元，善后工作得到妥善處理，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

五、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：挖裝機(jī)司機(jī)在挖裝機(jī)作業(yè)點(diǎn)巷道北側(cè)高度不符合挖裝機(jī)作業(yè)條件、且挖裝機(jī)下部墊有放炮后拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機(jī)進(jìn)行挖裝作業(yè)；挖裝作業(yè)過(guò)程中，挖裝機(jī)機(jī)身前端突然向巷道北側(cè)偏移，導(dǎo)致位于操作臺(tái)的司機(jī)的頭部被卡在巷道北側(cè)頂板與挖裝機(jī)回轉(zhuǎn)機(jī)架之間受擠壓而受傷致死。

（二）事故間接原因

1.巷道實(shí)際高度不符合設(shè)計(jì)規(guī)定，致使挖裝機(jī)操作空間達(dá)不到安全運(yùn)行要求。《3602三段-250m機(jī)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實(shí)際事故發(fā)生地點(diǎn)挖裝機(jī)位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機(jī)使用說(shuō)明書(shū)要求作業(yè)條件為巷道高、寬不小于2m×2m ，實(shí)際挖裝機(jī)處北側(cè)巷道高度僅1.43m；礦制定的《3602三段-250m機(jī)巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機(jī)技術(shù)安全組織措施》要求挖裝機(jī)作業(yè)時(shí)距離巷道側(cè)壁不小于0.7m，實(shí)際挖裝機(jī)距離巷道北側(cè)僅0.6m。

2.事故風(fēng)險(xiǎn)分析和管控不到位。煤礦對(duì)使用挖裝機(jī)存在上竄下跳和左右擺動(dòng)、司機(jī)沒(méi)有安全防護(hù)罩和操作空間狹窄的情況，未認(rèn)真進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)分析研判和采取相應(yīng)的安全防控措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位。有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未正確履行崗位安全管理責(zé)任，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)規(guī)章制度不到位，未認(rèn)真落實(shí)相關(guān)作業(yè)規(guī)程、技術(shù)