2019年12月8日17時46分，窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦（以下簡稱金河煤礦）地面選煤樓101膠帶輸送機(jī)距機(jī)頭3.65m的膠帶輸送機(jī)底托輥處發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失81.80萬元。

事故發(fā)生后，金河煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2019年12月9日，按照事故調(diào)查相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同蘭州市應(yīng)急管理局、蘭州市監(jiān)察委員會（委托蘭州市紅古區(qū)監(jiān)察委員會）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會（委托蘭州市紅古區(qū)總工會）等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦“12·8”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

窯街煤電集團(tuán)有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準(zhǔn)，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)變更為窯街煤電集團(tuán)有限公司。2017年8月根據(jù)甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司的批復(fù)》，其股東由甘肅省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，設(shè)有安監(jiān)部、生產(chǎn)部、通滅部、機(jī)運(yùn)部等安全管理部門，現(xiàn)有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。

（二）金河煤礦概況

1.基本情況

金河煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)窯街鎮(zhèn)，前身為窯街礦務(wù)局一礦，1958年8月1日開工建設(shè)，1970年2月5日投入生產(chǎn)，2003年8月破產(chǎn)重組后更名為窯街煤電有限公司金河煤業(yè)公司，2008年8月更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦。

礦井為平峒上、下山開拓方式，主采煤二層，采用走向長壁綜采放頂煤開采，原設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年，通過技術(shù)改造，核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年。礦井有七個采區(qū)，現(xiàn)主采采區(qū)為六、七采區(qū)。截止2019年11月底礦井剩余資源儲量2953.9萬噸，可采儲量1866.3萬噸。

礦井現(xiàn)有三個進(jìn)風(fēng)井，兩個回風(fēng)井，通風(fēng)方式為兩翼分區(qū)對角式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量為10820m3/min，總回風(fēng)量為11252m3/min。

礦井為煤與二氧化碳突出及沖擊地壓礦井，煤層自燃發(fā)火傾向性為Ⅱ類自燃，最短自然發(fā)火期為55天；煤塵和油頁巖巖塵均具有爆炸性，爆炸指數(shù)31.31%；礦井水文地質(zhì)類型簡單。

礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及黃泥灌漿、工業(yè)視頻監(jiān)控、注氮防滅火、分布式光纖測溫、采空區(qū)狀態(tài)多參數(shù)在線監(jiān)測和SOS微震監(jiān)測等系統(tǒng)。

礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全。全礦共有在崗職工1905人，設(shè)置機(jī)關(guān)部室11個，基層區(qū)隊12個，專業(yè)技術(shù)人員119人，三項崗位人員645人（主要負(fù)責(zé)人1人，安全生產(chǎn)管理人員149人，特種作業(yè)人員495人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班副礦長周慶國在井下1495二聯(lián)巷帶班。

（三）事故地點(diǎn)概況

通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問和查看視頻監(jiān)控，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)為：選煤樓101膠帶輸送機(jī)距機(jī)頭卸載滾筒3.65m處的膠帶輸送機(jī)底托輥處。

1.選煤樓基本情況

選煤樓上下共分為五層。一樓為休息室，二樓安裝有401膠帶輸送機(jī)、501膠帶輸送機(jī)、502膠帶輸送機(jī)、301膠帶輸送機(jī)，三樓安裝有1臺單軸振動篩和104手選膠帶輸送機(jī)，四樓安裝有101膠帶輸送機(jī)，五樓為配電室和集中控制室。

2.101膠帶輸送機(jī)基本情況

101膠帶輸送機(jī)總長度121.4m，平巷段長29.3m，斜巷段長92.1m（坡度16°），膠帶輸送機(jī)機(jī)尾與礦井新平硐膠帶輸送機(jī)通過溜槽搭接。101膠帶輸送機(jī)變坡點(diǎn)靠機(jī)頭側(cè)8.3 m處布置有1組油頁巖溜槽（溜槽上口尺寸為1300mm×600mm），溜槽上部通過犁式卸料器卸油頁巖。

101膠帶輸送機(jī)走廊總長度125.35m，寬度4.5m，高度2.7m。走廊右側(cè)（膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向，下同）設(shè)有人行臺階，人行道最大寬度1.15 m，最小寬度0.8m。左側(cè)膠帶輸送機(jī)機(jī)架距走廊墻體0.9m，膠帶輸送機(jī)變坡點(diǎn)靠機(jī)頭側(cè)3.1m處安裝有一組行人過橋。

3.事故地點(diǎn)主要設(shè)備設(shè)施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設(shè)備設(shè)施有：

（1）101膠帶輸送機(jī)：型號DTL100/450/75，長度121.4m，帶寬1000mm，帶速2.0m/s，運(yùn)輸方式為上運(yùn)，驅(qū)動裝置在人行通道側(cè)(電機(jī)護(hù)罩到墻體距離為1.1m)，膠帶輸送機(jī)由機(jī)尾向機(jī)頭運(yùn)行，最大輸送能力為400t/h；配用電機(jī)型號：Y280S-4,額定功率：75kw，額定電壓：380V/660V ，額定電流：120A。

（2）電氣設(shè)備：機(jī)頭間有KF2006型控制箱1臺、語音擴(kuò)播電話1臺、KXH127礦用隔爆兼本質(zhì)安全型語言聲光信號器2套，距機(jī)頭卸載滾筒3.3m處的膠帶輸送機(jī)上部安裝有1組噴霧灑水裝置。五樓配電室安裝有2臺可編程控制器（PLC）柜（型號為PLCG型，具有打滑、超溫、堆煤、跑偏、急停、撕裂、煙霧、張緊力下降保護(hù)功能）。

（3）其它設(shè)施設(shè)備：101膠帶輸送機(jī)頭右側(cè)墻壁有消火栓箱一個，機(jī)頭正對面墻壁有暖氣管路一組，窗戶四個，右側(cè)有消防器材架一組，消防設(shè)施齊全；機(jī)頭頂部有四盞照明燈，膠帶輸送機(jī)急停拉線及急停保護(hù)開關(guān)安裝在膠帶輸送機(jī)行人側(cè)機(jī)架上，距膠帶輸送機(jī)機(jī)尾21.6m處安裝有1組急停保護(hù)開關(guān)，通過拉線鋼絲繩延伸至機(jī)頭和機(jī)尾，其中膠帶輸送機(jī)變坡點(diǎn)處沿線急停拉線鋼絲繩被人為鎖死。膠帶輸送機(jī)頭、中段、機(jī)尾處各安設(shè)防跑偏裝置一套。距機(jī)頭卸載滾筒8.2m處安裝有1個攝像頭。

101膠帶輸送機(jī)機(jī)頭防護(hù)設(shè)施：101膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載處護(hù)罩齊全完好，護(hù)罩左側(cè)留有觀察孔，尺寸為0.4m×0.6m。機(jī)頭驅(qū)動架左側(cè)裝有1個（膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)方向）0.83m×0.66m可以打開的防護(hù)欄，右側(cè)裝有2個固定的護(hù)欄，規(guī)格分別為0.73m×0.74m及1.38 m×0.66m。膠帶輸送機(jī)機(jī)身內(nèi)側(cè)通道口裝有0.98m×1.1m可以打開的護(hù)欄門1個，機(jī)身行人側(cè)膠帶輸送機(jī)架上全長安裝0.55m高的防護(hù)欄。

5.相關(guān)法規(guī)和該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況

相關(guān)法規(guī)：

（1）《選煤廠安全規(guī)程》5.2.6規(guī)定：“各種設(shè)備的傳動部分必須安設(shè)可靠的防護(hù)裝置”。

（2）《選煤廠安全規(guī)程》11.1.2規(guī)定：“帶式輸送機(jī)長度超過50 m時，各重要工作地點(diǎn)必須設(shè)置中間‘緊急停機(jī)’按鈕或拉線開關(guān)”。

（3）《煤炭工業(yè)礦井監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)裝備配置標(biāo)準(zhǔn)》2.0.2規(guī)定：“礦井視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有現(xiàn)場實時圖像采集、傳輸、存儲、處理、顯示、打印、視頻報警、控制等功能。用來監(jiān)視煤礦井下、地面生產(chǎn)環(huán)節(jié)和設(shè)備的實時場景，并可實現(xiàn)事故視頻報警和聯(lián)動報警”。

該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況：

（1） 選運(yùn)隊《膠帶輸送機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定：“設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時，操作人員不準(zhǔn)離開操作位置，不得從事與本職工作無關(guān)的事宜，嚴(yán)格遵守‘機(jī)動人不動，人動機(jī)不動’”。

（2） 選運(yùn)隊《膠帶輸送機(jī)司機(jī)交接班制度》規(guī)定：“交接班時劃定的衛(wèi)生區(qū)必須清理徹底”。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月8日中班12時30分，選運(yùn)隊值班隊長陶紅兵主持召開班前會并負(fù)責(zé)分工。當(dāng)班出勤13人，其中裴玲玲負(fù)責(zé)101膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，李永霞負(fù)責(zé)101膠帶輸送機(jī)中間段，付智負(fù)責(zé)101膠帶輸送機(jī)機(jī)尾。13時左右當(dāng)班作業(yè)人員陸續(xù)到達(dá)各自地點(diǎn)開始作業(yè)。17時24分，裴玲玲打開101膠帶輸送機(jī)機(jī)頭護(hù)欄清理落煤，17時46分，裴玲玲使用耙子清理落煤時，突然被卷入底膠帶和托輥之間，頭部撞到托輥上。

（二） 搶險救援過程

19時51分，李永霞發(fā)現(xiàn)裴玲玲夾在底膠帶和托輥之間，立即停止膠帶輸送機(jī)，并向上級匯報，調(diào)度室接到匯報后立即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報，并啟動應(yīng)急預(yù)案。選運(yùn)隊值班隊長陶紅兵趕到現(xiàn)場后，組織人員將101膠帶輸送機(jī)的底膠帶割開，將裴玲玲救出。趕到現(xiàn)場的礦山救護(hù)隊將裴玲玲送往蘭州市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效于2019年12月8日20時45分死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕5號認(rèn)定：裴玲玲系生前受鈍性物體的外力作用致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡。

傷亡人員基本情況：

（四）事故發(fā)生時間和報告情況

根據(jù)調(diào)查取證、調(diào)查詢問和視頻監(jiān)控錄像，分析認(rèn)定事故發(fā)生時間為12月8日17時46分，發(fā)現(xiàn)事故時間為19時51分，金河煤礦礦長黃衛(wèi)于20時05分接到事故匯報。

12月8日20時58分，金河煤礦礦長黃衛(wèi)向甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局報告了人員傷亡情況，無遲報瞞報。

（五）對本次事故應(yīng)急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合