2019年7月31日15時10分，貴州新西南礦業(yè)股份有限公司畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)亮巖鎮(zhèn)大樹煤礦（以下簡稱大樹煤礦）發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失984萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治作出重要批示，并派員趕赴現(xiàn)場指導工作。省長諶貽琴、常務(wù)副省長李再勇等領(lǐng)導同志立即作出批示，副省長陶長海率貴州煤礦安監(jiān)局、省能源局、省應(yīng)急管理廳等部門負責同志和有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、善后處理和事故調(diào)查工作。

按照國家有關(guān)規(guī)定，8月5日成立了由貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)監(jiān)察分局局長謝志昌為組長，畢節(jié)市能源局副局長楊揚、貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)監(jiān)察分局副局長楊友均為副組長，貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)監(jiān)察分局、市能源局、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會等相關(guān)部門有關(guān)人員為成員的貴州新西南礦業(yè)股份有限公司畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)亮巖鎮(zhèn)大樹煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請畢節(jié)市監(jiān)察委員會派員參加事故調(diào)查，同時聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進行鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）公司概況

大樹煤礦隸屬于貴州新西南礦業(yè)股份有限公司（以下簡稱新西南公司）。新西南公司成立于2011年，屬私營合伙企業(yè)，由自然人雷毅、周亮、吳傳俊組成，分別占股40%、35%、25%，法定代表人為周亮，企業(yè)性質(zhì)為其他股份有限公司（非上市），注冊地為貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91520500577126302E，《安全生產(chǎn)許可證》編號：（黔）MK安許證字[2215號]。

新西南公司現(xiàn)有煤礦8處，總設(shè)計生產(chǎn)能力138萬噸/年。目前，公司人員已全部離職，公司下屬煤礦均屬掛靠性質(zhì)。

（二）煤礦概況

1.基本情況。

大樹煤礦位于畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)亮巖鎮(zhèn)，現(xiàn)為設(shè)計生產(chǎn)能力15萬噸/年、證照齊全的生產(chǎn)礦井，屬普通合伙企業(yè)，法定代表人羅國太。統(tǒng)一社會信用代碼：91520000675449682R，《采礦許可證》證號：C5200002011091120118249，《安全生產(chǎn)許可證》證號：（黔）MK安許證字[2508]。

根據(jù)省煤礦企業(yè)兼并重組領(lǐng)導小組辦公室、省能源局《關(guān)于對〈貴州新西南礦業(yè)股份有限公司主體企業(yè)煤礦兼并重組實施方案〉的批復(fù)》（黔煤兼并重組辦〔2015〕89號）意見，保留大樹煤礦，配對關(guān)閉七星關(guān)區(qū)清水鋪鎮(zhèn)馬鞍山煤礦。兼并重組后，大樹煤礦擬建規(guī)模為45萬噸/年。至事故發(fā)生時，大樹煤礦45萬噸/年兼并重組建設(shè)項目尚未實施。

現(xiàn)礦井井田面積2.7074km2，開采深度：+750-+1500m。井田范圍內(nèi)可采煤層為M18、M73煤層，煤層間距平均86m，煤層平均傾角均為33°；M18煤層平均厚度0.85m，M73煤層平均厚度1.4m；M18煤層在鑒定范圍（標高+1187m以上）無突出危險性，M73煤層在鑒定范圍（+1187m～+1286m）無突出危險性，M73煤層瓦斯壓力為0.05～0.56MPa，瓦斯含量為2.56～4.16m3/t；M18、M73煤層自燃傾向性均為Ⅲ類（不易自燃）、煤塵均不具有爆炸危險性；2018年度礦井瓦斯等級鑒定結(jié)論為低瓦斯礦井；水文地質(zhì)類型劃分為中等。

礦井采用斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井和回風斜井3條井筒。主斜井井口標高+1408m，傾角25°；副斜井井口標高+1408m，傾角25°；回風斜井井口標高+1455.246m，傾角33°。全礦井劃分為兩個水平五個采區(qū)進行開采，一水平標高為+1187m，二水平標高為+1003m。礦區(qū)中西部發(fā)育一條F3正斷層，走向137°，傾角80°，斷距大于30m，F(xiàn)3斷層以西劃分為三個采區(qū)，F(xiàn)3斷層以東劃分為兩個采區(qū)，一采區(qū)在F3斷層以西、+1187m水平標高以上。事故發(fā)生時，煤礦井下布置有17301采煤工作面，17301回風巷Ⅰ上山和Ⅱ上山兩個巷采工作面。

安全管理機構(gòu)及人員情況。2019年3月8日，大樹煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)時以“大樹發(fā)〔2019〕4號”文件明確了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和管理人員：礦長黃生建、總工程師賀安剛、生產(chǎn)副礦長黃順銀、機電副礦長周全、安全副礦長馬昌德、通防副總工程師唐德明、地測副總工程師喻富洪；設(shè)立了安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科、通防科、地測科調(diào)度室等職能部門，并配備了相應(yīng)人員；配備了特種作業(yè)人員：提升機司機5名、爆破工4名、安全員6名、瓦檢員7名、電鉗工6名、監(jiān)控員3名、瓦斯抽采工3名、探放水工3名。

根據(jù)七星關(guān)區(qū)氣象局提供的亮巖鎮(zhèn)區(qū)域監(jiān)測站點觀測數(shù)據(jù)顯示：亮巖鎮(zhèn)總降水量2019年6月為154.1毫米，與去年同期相比增長11.6%；7月為256.4毫米，與去年同期相比增長202.6%。

2019年6月下旬起，大樹煤礦井下涌水量增大，17301采煤工作面運輸巷中段局部出現(xiàn)涌水，井下生產(chǎn)不正常，煤礦管理人員陸續(xù)離職。6月24日，陳雍到大樹煤礦任礦長；7月1日，陳朝云到大樹煤礦任總工程師。至事故發(fā)生時，煤礦僅有礦長陳雍和總工程師陳朝云兩名礦級管理人員，安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科等職能部門已無人在崗，特種作業(yè)人員僅有安全員和瓦檢員各3人。

與事故相關(guān)人員職責分工情況：法定代表人羅國太，大樹煤礦實際控制人，負責大樹煤礦全面工作；礦長陳雍，全面負責煤礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師陳朝云，負責煤礦技術(shù)管理工作；王大章，負責煤礦生產(chǎn)組織。龍和，負責臨時排水系統(tǒng)安裝維護工作。孟天祥，受王大章安排對巷采作業(yè)進行工人招募和管理。后勤經(jīng)理孟祥其，負責后勤保障和協(xié)調(diào)工作。辦公室主任趙應(yīng)斌，負責采購、銷售和財務(wù)結(jié)算工作。

2.違規(guī)布置巷采工作面情況。

至2019年7月15日晚，礦井涌水量超過礦井排水能力，水泵房被淹沒，排水系統(tǒng)癱瘓。7月16日凌晨，17301運輸巷也被淹沒，17301采煤工作面負壓通風系統(tǒng)被切斷，17301回風巷瓦斯?jié)舛戎饾u增大，17301采煤工作面T1甲烷傳感器在7月16日7時31分開始瓦斯超限，至11時53分瓦斯超限濃度達2.96%時，陳朝云安排關(guān)閉了安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)（后一直未正常運行）。至7月18日，水位上漲至+1245m標高左右，煤礦在+1250聯(lián)絡(luò)巷設(shè)置臨時排水點。7月21日，煤礦開啟17301回風巷掘進期間安設(shè)的FBD5.6/2×11kW局部通風機（單風機）對17301回風巷供風。至7月23日，陸續(xù)安裝共4臺離心水泵（200kW一臺、160kW一臺、75kW兩臺）和1臺潛水泵（90kW）運行，水位一直控制在+1245m標高左右。

7月26日，王大章向羅國太請示說“井下淹水現(xiàn)在已經(jīng)穩(wěn)定，可不可以在井下出點煤炭”，羅國太同意該提議，雙方口頭約定井下出煤按一車（一礦車，約0.8噸）80元的生產(chǎn)費用，由王大章負責井下生產(chǎn)和人員組織。之后，王大章找到孟天祥，安排孟天祥代其出面招工人并組織生產(chǎn)，每出一車煤給孟天祥3元的管理費，工人出煤按60元一車的單價支付。

從7月28日起至事故發(fā)生，共在17301回風巷布置有Ⅰ上山和Ⅱ上山兩個巷采工作面。其中，Ⅰ上山從7月28日中班開始施工，開口寬2.5m，開口往里3m后逐漸向兩幫擴巷掘進，至事故發(fā)生時共計施工22m長，最寬處5m，與17301回風巷采用一趟風筒分岔通風；Ⅱ上山從7月30日23時開始施工，至事故發(fā)生時共施工一個班，寬2.5m、深2m，擴散通風。

3.非法儲存火工品情況。

2019年6月起，王大章安排張萬奇（炸藥庫庫管員）每天出庫4箱炸藥（96公斤）和4盒雷管（400發(fā)），并將出庫的火工品存放在位于宿舍樓一樓的臨時庫房。后井下所需火工品均在臨時庫房領(lǐng)取。事故發(fā)生后，趙應(yīng)斌（辦公室主任）組織徐寧（后勤人員）、葉言江（鏟車司機）、張萬奇、王大書（安全員）轉(zhuǎn)移火工品。8月2日，轉(zhuǎn)移的火工品被公安機關(guān)查獲，炸藥1047.9公斤，雷管1883發(fā)。

（三）事故區(qū)域及事故點簡況

經(jīng)調(diào)查認定，事故地點位于17301回風巷往里161.5m位置。17301采煤工作面于2019年5月19日形成，走向長230m、斜長87m，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，放炮落煤，走向長壁后退式回采；17301運輸巷標高+1201.23m～+1202.21m，17301回風巷標高+1253.26m～+1253.98m，均采用工字鋼棚支護，棚距0.8m。至7月16日17301采煤工作面被淹時，17301回風巷剩余走向長210m。

Ⅰ上山開口位置位于17301回風巷開口往里190m處，Ⅱ上山開口位置位于17301回風巷開口往里140m處。兩個上山巷采工作面高度均為1.4m，均采用直徑約16cm的圓木進行支護，柱距80cm×80cm。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

7月31日事故發(fā)生當班，共有11人在17301回風巷內(nèi)作業(yè)。其中：王大章（死者）帶領(lǐng)雜活工周國恩、萬榮勇（死者）、宋尚倫（死者）4人在17301回風巷維修軌道；班長代汝剛（死者）和李成超（死者）、鄧偉3人在17301回風巷Ⅰ上山巷采工作面負責打眼放炮和出煤；楊文平（死者）、曹章全（死者）2人負責在17301回風巷內(nèi)裝煤和推車；瓦檢員葉勝平、安全員王大書2人負責安全巡查和瓦斯巡回檢查，共到17301回風巷Ⅰ上山巷采工作面檢查瓦斯三次，14時15分離開17301回風巷。

15時，代汝剛、李成超、鄧偉三人撤到17301回風巷內(nèi)Ⅰ上山開口往外50m處放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎頭左側(cè)貫通老空區(qū)，貫通部位孔洞直徑1m，老空區(qū)內(nèi)瓦斯涌出，代汝剛隨身攜帶的便攜式甲烷檢測報警儀報警；顯示報警濃度為4.26%時，代汝剛將便攜式甲烷檢測報警儀關(guān)閉，并安排鄧偉和李成超去Ⅰ上山巷采工作面內(nèi)將迎頭半節(jié)風筒更換成整節(jié)風筒以便吹散瓦斯，鄧偉勸阻其說“現(xiàn)在瓦斯太高了，要去得再等一會”；過了幾分鐘后，代汝剛再次安排鄧偉和李成超去換風筒；15時10分，鄧偉在Ⅰ上山巷采工作面內(nèi)準備換風筒時突然聽到爆炸聲，事故發(fā)生。

（二）事故報告經(jīng)過

位于17301回風巷風門往里20m位置的周國恩在突然聽到“嘭”的一聲后被震吹暈。周國恩醒來后往風門外面走，到+1250車場打電話到總工程師辦公室向陳朝云匯報井下發(fā)生事故。

15時55分，孟祥其向七星關(guān)區(qū)工信局蒙映電話報告大樹煤礦發(fā)生事故。17時05分，七星關(guān)區(qū)人民政府值班室向貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)監(jiān)察分局報告大樹煤礦發(fā)生事故。18時47分，貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)監(jiān)察分局向貴州煤礦安監(jiān)局報告大樹煤礦發(fā)生事故。

（三）事故搶險救援情況

事故發(fā)生后，陳雍、陳朝云組織人員入井搶險。在進入到17301回風巷內(nèi)后，出現(xiàn)頭暈、無力等跡象，搶險人員全部返回到+1250車場。亮巖鎮(zhèn)政府相關(guān)人員趕到大樹煤礦后，撤出了井下冒險搶險人員。

接到事故報告后，畢節(jié)市、七星關(guān)區(qū)政府及相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場組織搶險救援。成立了由畢節(jié)市人民政府市長張集智為指揮長的搶險救援指揮部，開展事故救援和善后處理等工作。并召請畢節(jié)市永安救護隊、兗礦救護大隊小屯中隊和青龍中隊、六枝救護隊、鎮(zhèn)雄礦山救護隊5支救護隊參加搶險救援。

從7月31日21時始，救護隊正式入井搜救。8月1日0時42分，救出一名遇險人員（鄧偉）；5時21分至15時15分，陸續(xù)在17301回風巷開口往里126.5m至197m區(qū)域發(fā)現(xiàn)6名遇難人員并運送出井；8月2日16時05分，將在17301回風巷開口往里188m處發(fā)現(xiàn)的最后1名遇難人員運送出井，搶險救援工作結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

17301回風巷Ⅰ上山巷采工作面放炮貫通老空區(qū)后，老空區(qū)內(nèi)積聚的瓦斯大量涌出至17301回風巷，造成巷道內(nèi)瓦斯達到爆炸界限，現(xiàn)場作業(yè)人員礦燈電纜破損處電線短接產(chǎn)生火花引爆瓦斯，導致事故。

（二）間接原因

1.大樹煤礦。

（1）違法違規(guī)組織生產(chǎn)。一是煤礦在17301回風巷布置上山掘進工作面，采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝。二是采取不上圖、不安裝甲烷傳感器及不填寫相關(guān)安全生產(chǎn)記錄等方式，隱瞞井下違法違規(guī)作業(yè)點，逃避安全監(jiān)管。三是在礦井排水系統(tǒng)癱瘓、安全監(jiān)控系統(tǒng)未運行，不具備基本安全條件的情況下，組織生產(chǎn)。

（2）現(xiàn)場違章指揮，冒險作業(yè)。班長代汝剛在便攜式瓦斯報警儀報警值已達4.26%的情況下，關(guān)閉便攜式甲烷檢測報警儀，違章指揮工人在瓦斯超限區(qū)域冒險作業(yè)。

（3）安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全、人員配備不到位。一是“五職”礦長配備不全，事故發(fā)生時僅有礦長和總工程師兩名礦級管理人員。二是未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，事故發(fā)生時無