貴州浙商礦業(yè)集團有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報
2019年7月29日，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦（以下簡稱龍窩煤礦）發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟損失731.72萬元。
事故發(fā)生后，龍窩煤礦隱瞞不報。7月29日、30日貴陽市人民政府及相關(guān)部門連續(xù)接到群眾舉報，經(jīng)貴陽市相關(guān)部門和修文縣人民政府核實，確認龍窩煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全事故，并上報了事故信息。接到事故報告后，應(yīng)急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，省委書記孫志剛、省長諶貽琴等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，對事故核查、善后處理及事故調(diào)查工作作出了要求。貴州煤礦安監(jiān)局、省能源局、省應(yīng)急管理廳、貴陽市等相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故核查、善后處理和事故調(diào)查工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，2019年8月1日，成立了由貴州煤礦安監(jiān)局林東監(jiān)察分局牽頭，貴陽市應(yīng)急管理局、工信局、公安局、總工會參與的修文縣六廣鎮(zhèn)龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進行全面調(diào)查，同時聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進行鑒定。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，對涉及公職人員的處理建議經(jīng)貴陽市紀委監(jiān)委審核同意，并提出了加強和改進工作的措施建議。
一、事故企業(yè)概況 （一）上級公司情況。 龍窩煤礦隸屬于貴州浙商礦業(yè)集團有限公司（以下簡稱浙商公司）。浙商公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，于2010年10月在貴陽市修文縣注冊成立，持有有效安全生產(chǎn)許可證。浙商公司實際對下屬煤礦未持股，所屬各煤礦獨立經(jīng)營核算，按月向公司交納管理費用。
浙商公司主要管理人員有：法定代表人、董事長張其鶴，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)；總經(jīng)理王偉，組織實施安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，與法定代表人共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；副總經(jīng)理張建新，負責(zé)安全管理工作；副總經(jīng)理徐明旺，負責(zé)生產(chǎn)管理工作；總工程師楊仕俊，負責(zé)技術(shù)和一通三防管理工作；副總工程師徐茂，協(xié)助總工程師管理一通三防工作；副總工程師陳小剛，負責(zé)機電運輸管理工作。
浙商公司內(nèi)設(shè)安環(huán)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機電部、調(diào)度監(jiān)控中心等部室負責(zé)安全生產(chǎn)管理。安環(huán)部部長章衛(wèi)東，生產(chǎn)技術(shù)部部長蒙軍，通防部部長由徐茂兼任，機電部部長由陳小剛兼任，調(diào)度監(jiān)控中心負責(zé)人蘇濤。
（二）龍窩煤礦概況。 1.歷史沿革。 龍窩煤礦位于貴陽市修文縣六廣鎮(zhèn)，為設(shè)計生產(chǎn)能力15萬噸/年證照齊全有效的生產(chǎn)礦井。
龍窩煤礦采礦權(quán)人為浙商公司。2012年10月25日取得15萬噸/年安全生產(chǎn)許可證，2018年9月7日其安全生產(chǎn)許可證獲準(zhǔn)延期至2019年12月31日。
按照“黔煤兼并重組辦〔2014〕68號”文件批復(fù)，龍窩煤礦為兼并重組保留煤礦，擬建規(guī)模45萬噸/年，現(xiàn)兼并重組處于儲量地勘階段。按照《關(guān)于印發(fā)貴州省30萬噸/年以下煤礦有序退出方案的通知》（黔府辦函〔2019〕69號）要求，龍窩煤礦上報了有序退出方案，計劃在2019年內(nèi)通過實施機械化智能化升級改造提升礦井核定生產(chǎn)能力到45萬噸/年，同時申辦兼并重組45萬噸/年建設(shè)手續(xù)。
2.管理機構(gòu)情況。 龍窩煤礦現(xiàn)有股東2人，鄭德松占股90%，張宗秋占股10%。
龍窩煤礦主要管理人員有：張宗秋為營業(yè)執(zhí)照登記負責(zé)人，實際未參與管理；股東鄭德松為實際控制人，全面負責(zé)安全生產(chǎn)和經(jīng)營管理；礦長楊培剛，在鄭德松的領(lǐng)導(dǎo)下全面負責(zé)合法區(qū)域的安全生產(chǎn)管理工作；總工程師彭三九，分管生產(chǎn)技術(shù)和礦井“一通三防”工作；安全副礦長林天波，分管安全管理工作；生產(chǎn)副礦長楊宗玉，分管生產(chǎn)管理工作；機電副礦長李安新，分管機電運輸管理工作；通防副總工程師蔡其庭，協(xié)助總工程師工作，負責(zé)“一通三防”管理工作；機電副總工程師裴軍營，協(xié)助總工程師工作，負責(zé)機電運輸技術(shù)管理工作；采煤礦長盧成宴，協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作。以上人員除張宗秋外，均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
龍窩煤礦設(shè)有安檢科、生產(chǎn)技術(shù)科、機運科、通風(fēng)科、調(diào)度監(jiān)控中心等5個科室。全礦持證在崗特種作業(yè)人員42人，其中：瓦檢員6人，安全員7人，提升機司機11人，井下電工5人，井下爆破工4人，安全監(jiān)測監(jiān)控工3人，探放水作業(yè)6人。
3.礦井開拓開采情況。 龍窩煤礦井田范圍內(nèi)僅有K7煤層可采，K7煤層厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，傾角4~12度。經(jīng)鑒定：龍窩煤礦礦井瓦斯等級為低瓦斯，K7煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。經(jīng)鑒定，二采區(qū)K7煤層在+977.3米標(biāo)高以上拐點ABCDEFGH圈定范圍內(nèi)無煤與瓦斯突出危險性。
礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井三條井筒。礦井劃分為2個采區(qū)，+1260米標(biāo)高以上為一采區(qū)，+1024米～+1260米標(biāo)高為二采區(qū)，一采區(qū)已開采結(jié)束，現(xiàn)開采二采區(qū)。在+1260米水平布置集中軌道大巷、集中運輸大巷、集中回風(fēng)大巷，+1260米水平往下布置二采區(qū)運輸下山、軌道下山、回風(fēng)下山至+1024米標(biāo)高，形成二采區(qū)生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主斜井、副斜井進風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。
礦井安裝了KJ90NA型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和KJ251型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，在地面設(shè)置了監(jiān)控中心，與修文縣煤礦安全監(jiān)管綜合信息平臺聯(lián)網(wǎng)。
事故發(fā)生時，龍窩煤礦在井下二采區(qū)布置有2701采煤工作面、2703切眼掘進工作面（停掘）、2703切眼反向掘進工作面、2704運輸巷回風(fēng)繞道掘進工作面、2708探煤巷掘進工作面。在二采區(qū)范圍以外隱蔽布置有東下山采煤工作面、2710運輸巷掘進工作面、2710回風(fēng)巷掘進工作面等。
煤礦生產(chǎn)勞動組織為“三八制”，早班（8時～16時），中班（16時～24時）、夜班（24時～8時）。
（三）浙商公司對龍窩煤礦的安全管理情況。 2018年12月12日，審查批復(fù)龍窩煤礦2019年度生產(chǎn)作業(yè)計劃。批準(zhǔn)龍窩煤礦2019年回采二采區(qū)2701采煤工作面、2703采煤工作面，掘進2704采面運輸巷和2704采面回風(fēng)巷。
2019年1月10日，制定了2019年安全檢查工作計劃。規(guī)定對下屬煤礦每月進行不少于2次的一般檢查。3~7月份，對龍窩煤礦共檢查10次，其中：7月份檢查2次，分別是7月4日、7月17日。在檢查記錄中，未反映出龍窩煤礦有布置隱蔽工程的行為。
2019年3月10日，制定了對所屬煤礦的安全包保辦法。要求包保人監(jiān)督包保礦井貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，經(jīng)常詢問包保礦井安全生產(chǎn)情況。龍窩煤礦包保聯(lián)系人為安環(huán)部部長章衛(wèi)東。
（四）中介服務(wù)機構(gòu)有關(guān)情況 1.貴州安立信科技發(fā)展有限公司 貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責(zé)龍窩煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)維護工作。2019年7月30日11時，鄭德松電話聯(lián)系貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責(zé)人簡志松，簡志松到龍窩煤礦將7月29日總回風(fēng)巷甲烷傳感器超限數(shù)據(jù)刪除。
2.貴州黔美測繪工程院 2019年4月1日，貴州黔美測繪工程院與龍窩煤礦簽訂了礦產(chǎn)資源儲量動態(tài)檢測協(xié)議書。4月10日、6月13日對龍窩煤礦進行了2019年第一、第二季度礦產(chǎn)資源儲量動態(tài)檢測。
二、事故基本情況 （一）事故地點概況。 事故發(fā)生在隱瞞布置的東下山采煤工作面。該采面位于二采區(qū)范圍以外、+1024米標(biāo)高以下的隱蔽作業(yè)區(qū)域內(nèi)，利用二采區(qū)底部的17號密閉作為出入口，鋪設(shè)可快速拆卸軌道，電纜埋入巷道底板，設(shè)置隱蔽的溜煤眼和回風(fēng)口，形成隱蔽區(qū)域生產(chǎn)系統(tǒng)。對隱蔽區(qū)域采取不上圖、不安設(shè)安全監(jiān)控、出入井檢身記錄兩本帳及作業(yè)人員不帶人員定位識別卡等方式蓄意隱瞞。監(jiān)管部門檢查時，煤礦快速拆卸軌道，利用水泥磚、速凝水泥構(gòu)筑密閉，撒上浮煤偽裝，逃避監(jiān)管。井口到17號密閉距離2100余米，高差270米，從檢查人員到礦，入井檢查至17號密閉時，密閉已構(gòu)筑完畢。
經(jīng)資質(zhì)單位測定，東下山采煤工作面已超出龍窩煤礦礦界范圍，最遠越界距離260米，最大超深114米。
2018年9月，龍窩煤礦實際控制人鄭德松安排施工隱蔽作業(yè)區(qū)域，在生產(chǎn)組織和安全管理上親自安排、親自管理，“五職礦長”不直接參與隱蔽作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)安全管理。2019年6月形成東下山采煤工作面。6月29日，鄭德松將東下山采煤工作面原煤生產(chǎn)承包給無資質(zhì)的婁方華（個人），婁方華安排茍文杰組織采煤工人，總體工作聽從鄭德松安排。7月份采面安裝調(diào)試完畢后，7月25日開始回采，至事故發(fā)生時回采約3米。東下山采煤工作面最低標(biāo)高+836米，煤炭埋深約483米～492米，煤層厚度1.2米～2.6米，厚度變化較大，煤體較松軟。采用長壁式布置，工作面長115米，采用高檔普采工藝，安裝了型號為MG100/111-TD的單滾筒采煤機，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，全部垮落法管理頂板。
隱蔽作業(yè)區(qū)域無設(shè)計，東下山采煤工作面無作業(yè)規(guī)程，沒有計算需風(fēng)量。井口至東下山采面距離約3公里，東下山區(qū)域有多條聯(lián)絡(luò)巷未密閉，采用風(fēng)簾、單道風(fēng)門作為通風(fēng)設(shè)施。東下山采煤工作面風(fēng)量不滿足需求，作業(yè)時瓦斯?jié)舛葧r有超限情況，超限后不撤人。
東下山采煤工作面已超過煤與瓦斯突出鑒定范圍和標(biāo)高（鑒定最低標(biāo)高+977.3米，采面最低標(biāo)高+836米），未測定相關(guān)瓦斯參數(shù)，也未采取任何防突措施。事故發(fā)生前，東下山采煤工作面有煤質(zhì)松軟、層理紊亂、煤壁片幫、響煤炮等情況。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過。 7月28日晚23時30分，鄭德松組織安全礦長林天波、安檢科長張士東、安全員鄭德寶、東下山采煤隊隊長茍文杰等人召開礦級班前會，安排當(dāng)班帶班的安全礦長林天波在2703、2704作業(yè)區(qū)域帶班，鄭德寶在2708、2710作業(yè)區(qū)域帶班，張士東在東下山作業(yè)區(qū)域帶班。當(dāng)班共入井83人，人員分布為：運輸工8人、皮帶司機18人、2703切眼反向掘進工作面5人、2704運輸巷回風(fēng)繞道掘進工作面4人、2708探煤巷9人、東下山采煤工作面13人、2710運輸巷和回風(fēng)巷18人、帶班礦長1人、安檢科長1人、安全員1人、瓦檢員3人、電工2人。
29日0時30分左右，瓦檢員劉智華（無特種作業(yè)資格證）、東下山采煤隊13名工人、張士東先后到達東下山采煤工作面，劉智華檢查瓦斯，張啟華在運輸巷開刮板運輸機，任興國在采面開刮板運輸機，茍文軍、茍文勇開采煤機，馬長軍等9人移支柱、鏟煤。檢查采面支護后，接上一班，啟動采煤機從采面中部往下割煤，當(dāng)采煤機運行至距下出口約15米時，采面距下出口約30米處發(fā)生煤與瓦斯突出。煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示：2時00分58秒，總回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛瘸蓿ǔ^0.75%），2時1分36秒，總回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛冗_到傳感器最大量程的3.99%。2時10分，值班的調(diào)度主任陳宏榆接到電話匯報東下山采煤工作面發(fā)生事故。
經(jīng)事故調(diào)查組、專家組現(xiàn)場勘查綜合分析認定，7月29日2時00分，東下山采煤工作面采煤機割煤作業(yè)時采面發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤量132噸、突出瓦斯量7067立方米。