2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車引發(fā)重大煤塵爆炸事故

一、基本情況：

2017年2月14日1時37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保煤礦發(fā)生跑車引發(fā)重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經(jīng)濟損失2015萬元。

二、原因分析：

㈠直接原因。

祖保煤礦開采的Ⅱ煤層具有煤塵爆炸危險性；暗主斜井超掛礦車，沒有安裝保險繩，串車提煤至上車場變坡點時，材料車下部碰頭插銷孔上部斷裂，插銷竄出造成跑車；跑車過程中礦車中的煤炭拋出，導(dǎo)致煤塵飛揚達到爆炸濃度；跑車時礦車撞擊主斜井左側(cè)供電電纜，電纜短路產(chǎn)生火花引起煤塵爆炸，造成人員傷亡。

㈡間接原因。

1.祖保煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)，企業(yè)主體責(zé)任不落實。

⑴祖保煤礦違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規(guī)定，強行拉斷絞車鎖鏈，切斷煤炭生產(chǎn)視頻監(jiān)控監(jiān)測系統(tǒng)電源，逃避監(jiān)管，違規(guī)組織生產(chǎn)。據(jù)調(diào)查，2月5日至事故發(fā)生前，共生產(chǎn)煤炭582車、約349t。

⑵祖保煤礦主體責(zé)任不落實。一是安全生產(chǎn)責(zé)任制嚴重缺失。安排3名生產(chǎn)副礦長分別負責(zé)一個采煤隊管理工作，井下生產(chǎn)未實施統(tǒng)一管理，不符合規(guī)定要求，沒有明確礦級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)提升運輸管理工作。井下信號把鉤工崗位責(zé)任制不明確，不檢查礦車的安全性能，超掛礦車。二是安全投入不到位。沒有及時更換失修帶病運行的材料車，暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩，一坡三擋未起作用；暗主斜井敷設(shè)電纜沒有可靠的保護措施。三是安全培訓(xùn)教育不到位。春節(jié)開工后祖保煤礦僅組織了1天安全培訓(xùn)，10名遇難者中有7名未參加再培訓(xùn)。事故中3名新入礦的遇難者初次安全培訓(xùn)時間少于72學(xué)時。四是應(yīng)急管理不到位。祖保煤礦編制的應(yīng)急預(yù)案和災(zāi)害預(yù)防處理計劃沒有組織評審和培訓(xùn)。事故當(dāng)班只有4人隨身攜帶了標識卡，入井人員沒有隨身攜帶自救器。五是采煤工作面采用注水防塵和煤倉（溜煤眼）放煤口噴霧灑水措施落實不到位。

⑶豐華公司隱患排查治理不到位。一是沒有及時發(fā)現(xiàn)和更換祖保煤礦失修帶病運行的材料車，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩等隱患；二是沒有制止祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)。

⒉豐華公司無視法律謊報事故，個別監(jiān)管人員未采取有力措施予以核實。

⑴事故發(fā)生后，豐華公司總經(jīng)理組織策劃謊報事故，安排人員冒名頂替遇難礦工，弄虛作假，謊報事故遇難人員。

⑵漣源市政府搶險救援指揮部相關(guān)工作人員雖然沒有參與組織和策劃。但對遇難人數(shù)產(chǎn)生懷疑的情況下，未采取有力措施核實情況，工作失職。

⒊斗笠山鎮(zhèn)綜合安監(jiān)站（企業(yè)辦）駐礦盯守制度不落實。

⑴沒有切實履行住礦盯守職責(zé)，對祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)行為未及時發(fā)現(xiàn)和查處。

⑵在日常監(jiān)管中沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。

⒋斗笠山鎮(zhèn)黨委、政府屬地監(jiān)管不到位。

⑴駐礦領(lǐng)導(dǎo)脫崗，住礦人員職責(zé)不明，住礦盯守制度不落實，對駐（?。┑V盯守人員不認真履職行為失察。

⑵對祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)問題，沒有向上級領(lǐng)導(dǎo)報告，也沒有及時予以制止，更沒有按漣源市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要求，認真核查和處理。

⒌漣源市統(tǒng)征辦、斗笠山鎮(zhèn)派出所履職不到位。

⑴漣源市統(tǒng)征辦對祖保煤礦故意造成電子監(jiān)測系統(tǒng)斷電、數(shù)據(jù)失真等異常情況和違規(guī)出煤未及時核實和處理。

⑵斗笠山鎮(zhèn)派出所對未經(jīng)批準復(fù)產(chǎn)的祖保煤礦違規(guī)使用爆炸物品未及時清繳并嚴厲打擊。

⒍漣源市安監(jiān)局、漣源市煤管辦監(jiān)管不到位。

⑴未切實履行駐礦盯守安全監(jiān)管職責(zé)，對祖保煤礦未經(jīng)批準復(fù)工復(fù)產(chǎn)，擅自違規(guī)組織生產(chǎn)未及時報告并查處。

⑵不認真履行職責(zé)，疏于管理，未有效監(jiān)督駐礦安監(jiān)員履行盯守職責(zé)。沒有嚴格核查并處理祖保煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)的行為。

⑶復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收組織不力，沒有明確煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)前后監(jiān)管主體交接的相關(guān)要求，導(dǎo)致煤礦在復(fù)工復(fù)產(chǎn)準備期間存在監(jiān)管漏洞。

⑷在日常監(jiān)管中沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。

⒎漣源市委、市政府履職不到位。漣源市委、市政府未有效督促相關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，督促落實漣發(fā)〔2016〕1號文件不力，對駐礦安監(jiān)員和干部不依法履職、祖保煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)失察。

防范措施：

㈠健全落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。漣源市及其鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府要按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》提出的“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，健全落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確工作職責(zé)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任到位、黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位、有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任到位。完善落實煤礦駐礦盯守制度，進一步明確盯守職責(zé),落實盯守責(zé)任,確保每個煤礦24小時有人駐礦盯守。

㈡開展煤礦提升運輸系統(tǒng)專項整治。督促煤礦企業(yè)重點完善傾斜井巷內(nèi)串車提升一坡三擋等安全防護設(shè)施，礦車之間的連接、礦車與鋼絲繩之間的連接使用不能自行脫落的連接裝置，并加裝保險繩。強化提升運輸設(shè)備的維護保養(yǎng)和檢測檢驗。必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。嚴禁使用變形、破損、淘汰和無煤礦安全標志的設(shè)備設(shè)施；機械提升的進風(fēng)傾斜井巷中不應(yīng)敷設(shè)電力電纜，必要時，應(yīng)當(dāng)有可靠的保護措施。

㈢加強煤塵爆炸防治工作。督促煤礦企業(yè)嚴格落實綜合防塵措施，建立完善防塵供水管路，落實濕式鉆眼、水炮泥、爆破噴霧、裝巖（煤）灑水和凈化風(fēng)流等防塵措施。井下煤倉（溜煤眼）放煤口、轉(zhuǎn)載點等地點都必須安設(shè)噴霧裝置。及時清除井巷中的浮煤，清掃、沖洗沉積煤塵。高瓦斯礦井、突出礦井和有煤塵爆炸危險的礦井，煤巷和半煤巖巷掘進工作面應(yīng)當(dāng)安設(shè)隔爆設(shè)施。

㈣加強應(yīng)急管理工作。漣源市政府要加強應(yīng)急管理工作，健全統(tǒng)一指揮、反應(yīng)迅速、協(xié)調(diào)有序、運作高效的應(yīng)急處置機制。要完善應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處理的針對性、協(xié)同性和實效性。要切實加強事故現(xiàn)場應(yīng)急管理，確保各項工作有序開展。各煤礦企業(yè)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》的要求，切實做好應(yīng)急預(yù)案編制、評審、公布、備案、宣傳、教育、培訓(xùn)、演練、評估、修訂及監(jiān)督管理等工作。設(shè)置安全生產(chǎn)應(yīng)急管理機構(gòu)，建立專職或兼職救護隊，配備必要的應(yīng)急裝備。要完善井下緊急撤離和避險設(shè)施，緊急避險設(shè)施應(yīng)當(dāng)設(shè)置在避災(zāi)路線上，并有醒目標識。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡。標識卡必須集中管理，統(tǒng)一發(fā)放。

㈤強化安全培訓(xùn)和警示教育。要規(guī)范煤礦從業(yè)人員的培訓(xùn)，確保新工人和轉(zhuǎn)崗人員培訓(xùn)時間不得少于72學(xué)時，每年再培訓(xùn)的時間不得少于20學(xué)時。安排有經(jīng)驗的職工帶領(lǐng)新招入礦的井下作業(yè)人員進行實習(xí)。新招入礦的井下作業(yè)人員實習(xí)滿4個月后，方可獨立上崗作業(yè)。要加強煤礦安全知識、操作技能、規(guī)程措施和應(yīng)急處置教育，提高從業(yè)人員識辨風(fēng)險的能力和現(xiàn)場應(yīng)急處置及自救、互救能力。要建立健全從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，詳細、準確記錄培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。要進一步吸取祖保煤礦“2?14”事故教訓(xùn)，讓更多人員知曉事故發(fā)生經(jīng)過，事故原因。漣源市要把2月14日作為全市安全警示教育日，運用多種形式，深入開展警示教育，做到警鐘長鳴。

㈥完善煤礦安全長效機制。漣源市及其鄉(xiāng)鎮(zhèn)要貫徹國發(fā)〔2016〕7號、國辦發(fā)〔2013〕99號等文件精神，落實好去產(chǎn)能政策，做好小煤礦淘汰退出工作，重點關(guān)閉9萬噸/年及以下突出礦井，依法關(guān)閉經(jīng)停產(chǎn)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，依法關(guān)閉祖保煤礦。要持續(xù)深入開展“打非治違”工作，加強協(xié)調(diào)配合，依法依規(guī)，嚴厲打擊煤礦“五假五超”等非法違法生產(chǎn)行為。要做好停工停產(chǎn)煤礦的復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作，嚴把驗收審查關(guān)，特別要加強煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請與驗收審批期間的盯守督查工作，確保連續(xù)監(jiān)管到位。要構(gòu)建風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，認真組織煤礦安全“體檢”的自查自糾工作，對煤礦體檢交辦的重大事故隱患等整改工作，要加強監(jiān)管，落實責(zé)任，做到真停、真改，確保安全。

㈦切實規(guī)范事故信息報告工作。認真貫徹落實《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，及時如實上報煤礦事故。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負責(zé)人報告；單位負責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。