首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調(diào)查報(bào)告
2015年9月2日13時(shí)43分,位于河北省遷安市的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產(chǎn)線在粗除鱗渣溝清理作業(yè)時(shí),發(fā)生較大淹溺事故,造成7人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失650萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后,省長(zhǎng)張慶偉,省委常委、組織部長(zhǎng)梁田庚,省委常委、唐山市委書(shū)記焦彥龍,副省長(zhǎng)張杰輝等領(lǐng)導(dǎo)立即做出批示,要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員,妥處善后,排查安全隱患,防止次生災(zāi)害發(fā)生,并做好各方工作。國(guó)家安監(jiān)總局四司、國(guó)家應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。省安監(jiān)局、唐山市安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)專(zhuān)家立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援。9月2日晚,遷安市委、市政府連夜下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)大檢查工作的通知,再次部署安全生產(chǎn)隱患排查工作,確?!翱箲?zhàn)勝利70周年紀(jì)念活動(dòng)”期間安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。
??? 按照國(guó)務(wù)院安委辦《關(guān)于對(duì)首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故查處掛牌督辦的函》(安委辦函〔2015〕112號(hào))提級(jí)調(diào)查的要求,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,9月16日,省政府成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和唐山市政府等有關(guān)單位和人員組成的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)省檢察院派員參加,同時(shí)聘請(qǐng)7名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組,對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。
??? 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱相關(guān)資料、調(diào)取設(shè)備參數(shù)、調(diào)查相關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、基本情況
??? ?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況。
??? 1、首鋼股份公司遷安鋼鐵公司。
??? 首鋼股份公司遷安鋼鐵公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)遷安鋼鐵公司),于2002年12月18日注冊(cè)成立,獨(dú)立法人單位,注冊(cè)地河北省遷安市西部工業(yè)園區(qū)兆安街25號(hào)。2010年12月30日,北京首鋼股份有限公司啟動(dòng)對(duì)遷安鋼鐵公司資產(chǎn)置換方案,?2014年3月12日,遷安鋼鐵公司完成營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更,注冊(cè)地為遷安市西部工業(yè)區(qū)兆安街025號(hào),遷安鋼鐵公司由原獨(dú)立法人單位變更為首鋼股份公司分公司負(fù)責(zé)人單位。2014年4月25日,首鋼股份有限公司完成對(duì)遷安鋼鐵公司資產(chǎn)置換工作,遷安鋼鐵公司資產(chǎn)正式置換進(jìn)入首鋼股份。
??? 遷安鋼鐵公司年產(chǎn)鐵780萬(wàn)噸、鋼800萬(wàn)噸、熱軋板帶鋼780萬(wàn)噸和冷軋硅鋼120萬(wàn)噸。設(shè)備主要有2座2650m3高爐,1座4000m3高爐,5座210噸轉(zhuǎn)爐,4臺(tái)雙流板坯連鑄機(jī),1條2160mm熱軋生產(chǎn)線、1條1580mm熱軋生產(chǎn)線,冷軋包括2條?;嵯瓷a(chǎn)線、1條酸軋生產(chǎn)線,3個(gè)二十輥軋機(jī)機(jī)組,6條連續(xù)退火生產(chǎn)線。公司下設(shè)11個(gè)生產(chǎn)作業(yè)部,13個(gè)職能專(zhuān)業(yè)部(室),54個(gè)作業(yè)區(qū),691個(gè)班組,在冊(cè)職工8593人(其中安全管理人員133人)。
??? 2、葫蘆島市東華爐窯有限公司。
??? 葫蘆島市東華爐窯有限公司原名為葫蘆島市威遠(yuǎn)爐窯有限公司,于2003年10月9日注冊(cè)成立,2012年3月更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司,法定代表人梁寧,爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí);經(jīng)營(yíng)范圍:鋼結(jié)構(gòu)鉚焊、清洗,通用機(jī)械設(shè)備加工,建筑材料、耐火材料銷(xiāo)售,爐窯設(shè)計(jì)。
??? 在遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)放的爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)證(證書(shū)編號(hào):B2514021140101-4/3)中載明企業(yè)法定代表人梁寧為公司董事長(zhǎng)、趙玉久為經(jīng)理、梁偉民為技術(shù)負(fù)責(zé)人,該公司自2012年3月由葫蘆島市威遠(yuǎn)爐窯有限公司更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司后,爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)證進(jìn)行了正常更名與審核。由于梁寧長(zhǎng)期不在單位主持工作,2014年12月31日簽署授權(quán)書(shū)委托金滿(mǎn)恒全權(quán)負(fù)責(zé)遷安分公司業(yè)務(wù)。2015年7月23日,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司與遷安鋼鐵公司簽訂了《設(shè)備維護(hù)檢修經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議》,承攬遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域設(shè)備檢修維護(hù)施工項(xiàng)目。葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司下屬四個(gè)專(zhuān)業(yè)隊(duì),由爐窯、設(shè)備檢修、金結(jié)制作安裝、土建施工等專(zhuān)業(yè)組成,公司職工人數(shù)150人。
??? ?。ǘ┦鹿噬a(chǎn)區(qū)域基本情況。
??? 該起事故發(fā)生在遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產(chǎn)區(qū)域,其基本情況如下:
??? 1.2160熱軋卷板生產(chǎn)線。
??? 2160熱軋卷板生產(chǎn)線,年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力400萬(wàn)噸,主要產(chǎn)品為結(jié)構(gòu)鋼、汽車(chē)用鋼、焊管用鋼、管線鋼、船舶用鋼、容器用鋼等。原料板坯規(guī)格:坯厚230mm,寬度750-2150mm,長(zhǎng)度8000-10500mm。產(chǎn)品規(guī)格:熱軋卷最大重量38.5噸,厚度1.5-1.9mm。
??? 原料板坯經(jīng)步進(jìn)式加熱爐加熱到1300℃后(共4臺(tái)加熱爐,3用1備、加熱能力為250t/h),板坯由出鋼機(jī)托運(yùn)至加熱爐出爐輥道,經(jīng)出爐輥道送入軋線,經(jīng)過(guò)粗除鱗高壓水除鱗器(壓力為18Mpa)進(jìn)行一次破除氧化鐵皮,氧化鐵皮掉入渣溝,板坯通過(guò)定寬壓力機(jī)、粗軋R1/R2兩架軋機(jī)軋制成40-60mm中間坯,中間坯經(jīng)飛剪切頭后,通過(guò)精除鱗高壓水除鱗器(壓力為19Mpa)進(jìn)行二次破除氧化鐵皮,通過(guò)6架精軋機(jī)組軋制到成品規(guī)格,經(jīng)過(guò)層流冷卻系統(tǒng)對(duì)薄板進(jìn)行冷卻后滿(mǎn)足性能要求,經(jīng)卷取機(jī)成卷、包裝,成品入庫(kù)。
??? 2.2160熱軋卷板生產(chǎn)線粗除鱗渣溝。
??? 粗除鱗渣溝總長(zhǎng)289.009m,總標(biāo)高差12.640m,溝寬0.6m,溝底呈半徑為0.3m的半圓形,底面貼附光滑的鑄石板,按坡度和走向分為兩段。東西線從沖渣水閥門(mén)(標(biāo)高-3.7m)起,至粗軋出口輥道(標(biāo)高-11.574m),長(zhǎng)度為165.925m,標(biāo)高差7.874m;南北線從粗軋出口輥道(標(biāo)高-11.574m)起,至旋流沉淀池入水口(標(biāo)高-16.340m),長(zhǎng)度為123.084m,標(biāo)高差4.766m。
??? 3.2160熱軋卷板生產(chǎn)線粗除鱗渣溝水處理系統(tǒng)。
??? 粗除鱗渣溝清理作業(yè)采用啟動(dòng)水泵借助水流清理的工作方式。粗除鱗渣溝水共有四個(gè)來(lái)源:即DC6沖渣水系統(tǒng)(沖渣水來(lái)自旋流沉淀池,設(shè)計(jì)2臺(tái)水泵,1用1備,設(shè)計(jì)單臺(tái)流量1320m3/h,揚(yáng)程62m,直接供給加熱爐區(qū)域沖渣,出水口直徑DN250,回水通過(guò)渣溝又回到旋流沉淀池)、DC3中水系統(tǒng)(渣水來(lái)自平流沉淀池,設(shè)計(jì)7臺(tái)水泵,4用3備,設(shè)計(jì)單泵流量1918m3/h,揚(yáng)程137m,給軋線用水后通過(guò)渣溝回到旋流沉淀池,當(dāng)日未對(duì)事故段供水)、DC2中水系統(tǒng)(渣水來(lái)自平流沉淀池,設(shè)計(jì)3臺(tái)水泵,2用1備,設(shè)計(jì)單泵流量2018m3/h,揚(yáng)程52m。因當(dāng)日檢修,DC2系統(tǒng)供給粗軋前用水為200 m3/h,通過(guò)渣溝回到旋流沉淀池)、雜動(dòng)水系統(tǒng)(由加熱爐汽化排污水、地下滲漏水等匯入八個(gè)集水坑,通過(guò)八臺(tái)潛水泵自動(dòng)排入粗除鱗渣溝,集水坑隨滿(mǎn)隨排,水量不穩(wěn)定)。
??? DC6沖渣水泵開(kāi)啟之前,來(lái)自DC2中水系統(tǒng)的水量在粗除鱗渣溝內(nèi)水位高度為65mm,來(lái)自雜動(dòng)水系統(tǒng)的水量在粗除鱗渣溝內(nèi)水位高度平均為60mm,兩者合計(jì)高度125mm。DC6沖渣水泵啟動(dòng)后,總計(jì)水位高度為1025mm,流速為2.2m/s。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
??? 2015年9月2日,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司按照與遷安鋼鐵公司簽訂的《設(shè)備維護(hù)檢修經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議》和與遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部簽訂的《一熱軋中修安全協(xié)議書(shū)》約定,開(kāi)始熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域粗除磷渣溝清渣作業(yè)。9時(shí)16分,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司加熱爐維護(hù)大班長(zhǎng)張文茹電話聯(lián)系遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部設(shè)備管理室計(jì)劃員李強(qiáng)問(wèn)何時(shí)可以供水,李強(qiáng)經(jīng)詢(xún)問(wèn)后答復(fù)大約11時(shí)后,供水時(shí)通知張文茹。10時(shí)左右,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿(mǎn)恒打電話問(wèn)李強(qiáng)什么時(shí)候啟動(dòng)DC6水泵,李強(qiáng)回答要等到中午。11時(shí)左右,李強(qiáng)給遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160軋鋼作業(yè)區(qū)甲班小作業(yè)長(zhǎng)張曉強(qiáng)打電話,要求啟動(dòng)DC2和DC6水泵。張曉強(qiáng)通知遷安鋼鐵公司動(dòng)力作業(yè)部二供水作業(yè)區(qū)2160水處理丙班司泵工李雅如啟動(dòng)DC2和DC6水泵。李雅如讓本班司泵工張忠信向本班正值班竇寶杰報(bào)告,請(qǐng)示啟動(dòng)DC2和DC6水泵,經(jīng)竇寶杰同意后啟泵。11時(shí)32分,李強(qiáng)電話通知張文茹DC6水系統(tǒng)馬上供水,讓張文茹做好現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。隨后,張文茹告訴本單位張成家和郭華如何開(kāi)啟DC6水系統(tǒng)粗除鱗渣溝沖渣水系統(tǒng)閥門(mén)。11時(shí)37分,李雅茹啟動(dòng)DC2系統(tǒng)1#水泵。11時(shí)45分左右,李雅如啟動(dòng)DC2系統(tǒng)3#水泵。從11時(shí)9分至12時(shí)16分竇寶杰又分別啟動(dòng)了DC3系統(tǒng)的1#、2#、3#泵,至此DC2、DC3系統(tǒng)全部啟動(dòng)。12時(shí)3分,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿(mǎn)恒安排臨時(shí)負(fù)責(zé)人張榮國(guó)等10人開(kāi)始作業(yè)。張榮國(guó)派本單位職工張成家開(kāi)啟位于加熱爐前的DC6粗除鱗渣溝沖渣水系統(tǒng)閥門(mén),張成家(已死亡)將閥門(mén)開(kāi)啟到最大開(kāi)度,粗除鱗渣溝內(nèi)水位高度125mm,張成家來(lái)到粗除鱗渣溝對(duì)在此清渣的臨時(shí)負(fù)責(zé)人張榮國(guó)說(shuō),閥門(mén)開(kāi)到最大了,水量就這么大了,并開(kāi)始清渣作業(yè)。此時(shí),粗除鱗渣溝內(nèi)的水來(lái)自于DC2水系統(tǒng)和雜動(dòng)水。李雅如12時(shí)38分啟動(dòng)DC6水系統(tǒng)2#水泵,由于旋流沉淀池水位低,第一次起泵失敗,竇寶杰告訴李雅如停泵,開(kāi)泵至停泵時(shí)間為1分鐘。12時(shí)53分,竇寶杰第二次通知李雅如啟動(dòng)DC6水系統(tǒng)2#水泵,啟泵仍未成功,竇寶杰告訴李雅如停泵,開(kāi)泵至停泵時(shí)間為5分鐘。由于兩次均因旋流沉淀池水位低啟泵未成功,竇寶杰到聯(lián)合泵站開(kāi)啟3#電動(dòng)閥給旋流沉淀池補(bǔ)水,13時(shí)40分左右水位達(dá)到啟泵條件,13時(shí)43分竇寶杰通知李雅如第三次啟動(dòng)DC6水系統(tǒng)2#水泵,水泵啟動(dòng)成功。此時(shí),粗除鱗渣溝水量突然增加,流速驟然加快,流速達(dá)到2.2m/s,將葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司在此作業(yè)的10人中的7人經(jīng)粗除鱗渣溝-16.34m池口沖入深-33.2m的旋流沉淀池內(nèi),經(jīng)搶救無(wú)效死亡,其余3人未被水流沖倒經(jīng)觀察窗逃生。
??? ?。ǘ岆U(xiǎn)救援情況。
??? 事故發(fā)生后,張榮國(guó)電話報(bào)告金滿(mǎn)恒,金滿(mǎn)恒在去往定于14時(shí)召開(kāi)的熱軋作業(yè)部中修平衡會(huì)(每日例會(huì))途中立刻趕回事故現(xiàn)場(chǎng)。正在2160生產(chǎn)線作業(yè)區(qū)域的葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司史鳳宇聽(tīng)到金滿(mǎn)恒的呼喊聲,立刻跑到旋流沉淀池要求動(dòng)力作業(yè)部二供水作業(yè)區(qū)趙永權(quán)立即停泵,趙永權(quán)用對(duì)講機(jī)通知主值竇寶杰停泵,并向上級(jí)報(bào)告事故。遷安鋼鐵公司總經(jīng)理王建偉得到報(bào)告后,立即安排安全部安全室主任王洪向遷安市安監(jiān)局進(jìn)行報(bào)告,并組織救援。遷安市委、市政府迅速組織公安、安監(jiān)、衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)和力量趕赴現(xiàn)場(chǎng),成立救援小組,開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援工作。
??? 河北省委、省政府接到事故報(bào)告后,省長(zhǎng)張慶偉,省委常委、組織部長(zhǎng)梁田庚,省委常委、唐山市委書(shū)記焦彥龍,副省長(zhǎng)張杰輝等領(lǐng)導(dǎo)立即做出批示,要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員,妥處善后,排查安全隱患,防止次生災(zāi)害發(fā)生,做好各方工作。接到事故報(bào)告后國(guó)家安監(jiān)總局四司、國(guó)家應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作,省安監(jiān)局、唐山市安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)專(zhuān)家立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援。
??? 14時(shí)左右,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司5名淹溺人員被救出,由趕來(lái)的遷安市中醫(yī)院、遷安市人民醫(yī)院120醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救,35分鐘后醫(yī)護(hù)人員確定5名人員已無(wú)生命體征。
??? 救援小組根據(jù)葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司人員報(bào)告,得知有7名人員被沖入旋流沉淀池,隨后對(duì)失蹤的2名人員開(kāi)展救援,制定詳細(xì)的救援方案,迅速組織降低旋流沉淀池液位。首先打開(kāi)旋流沉淀池吸水池底閥排泥塞,封堵沖渣溝入口,減少入水量,然后開(kāi)啟旋流沉淀池提升泵、增設(shè)5臺(tái)潛水泵強(qiáng)力進(jìn)行排水。9月2日15時(shí)35分旋流沉淀池水位16.29m,至9月3日凌晨4時(shí)20分,累計(jì)排水7000余m3,水位降至0.8m。凌晨4時(shí)30分經(jīng)遷安鋼鐵公司煤氣防護(hù)站檢測(cè)氧氣含量合格,確保安全的情況下安排救援人員進(jìn)入旋流沉淀池進(jìn)行搜救,發(fā)現(xiàn)1名失蹤人員。凌晨6時(shí)10分,在旋流沉淀池內(nèi)發(fā)現(xiàn)最后1名失蹤人員。將兩人救出之后,經(jīng)首鋼礦業(yè)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員確定已無(wú)生命體征。至此,7名淹溺人員全部找到,救援工作結(jié)束。
??? 三、事故原因及性質(zhì)
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??? 東華爐窯公司作業(yè)人員被沖渣水沖至旋流沉淀池淹溺死亡,是事故的直接原因。
??? ?。ǘ╅g接原因。
??? 1.葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司作業(yè)人員未認(rèn)真落實(shí)清渣作業(yè)施工方案及遷安鋼鐵公司清渣作業(yè)有關(guān)要求,將粗除鱗渣溝沖渣水手動(dòng)閥門(mén)流量調(diào)至最大,在未對(duì)沖渣水泵是否開(kāi)啟進(jìn)行確認(rèn)的情況下,人員沒(méi)有撤離進(jìn)入粗除鱗渣溝違規(guī)作業(yè),在作業(yè)中未采取任何安全防護(hù)措施,安全管理混亂,違反《遷鋼公司檢修作業(yè)安全措施》規(guī)定,未對(duì)清理粗除鱗渣溝作業(yè)存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)?,F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員作業(yè)過(guò)程中擅自離開(kāi)監(jiān)護(hù)現(xiàn)場(chǎng),未履行安全監(jiān)護(hù)責(zé)任。
??? 2.遷安鋼鐵公司動(dòng)力作業(yè)部員工操作、安全技能培訓(xùn)不到位,在第三次啟動(dòng)DC6系統(tǒng)沖渣水泵前,未再次與熱軋作業(yè)部對(duì)供水現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行安全確認(rèn)便啟泵。熱軋作業(yè)部未對(duì)葫蘆島市東華爐窯有限公司安全資質(zhì)進(jìn)行審查把關(guān),危險(xiǎn)因素告知書(shū)辨識(shí)不充分,安全交底、危險(xiǎn)告知不到位,未履行專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)職責(zé)。設(shè)備部、安全部隱患排查不徹底,履行安全監(jiān)管、教育和培訓(xùn)職責(zé)不到位。
??? 3.遷安經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)工委、管委安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不深入,投入力量不足,個(gè)別負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,監(jiān)督檢查流于形式,存在失職行為。
??? 4.遷安市楊店子鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)管轄范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作安排部署不到位,個(gè)別負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,存在失職行為。
??? 5.遷安市安監(jiān)局在組織安全生產(chǎn)大檢查、開(kāi)展抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)非停產(chǎn)限產(chǎn)但進(jìn)行檢修作業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)重視不夠,對(duì)重點(diǎn)冶金企業(yè)監(jiān)督檢查不夠深入。
??? 6.遷安市政府對(duì)安全生產(chǎn)工作督促落實(shí)不到位。