2016年6月21日14時25分，在甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目余熱鍋爐安裝現(xiàn)場，負責該余熱鍋爐一號爐低溫段西側安裝的江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

??? 事故發(fā)生后，甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司立即向金昌市安監(jiān)局電話報告，金昌市安全生產監(jiān)督管理局立即安排相關人員前往事故現(xiàn)場進行了勘察。根據(jù)《生產安全事故報告與調查處理條例》，受市政府委托，6月22日成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、金川區(qū)安監(jiān)局等部門參加的“江蘇華能建設工程集團有限公司6.21起重事故調查組”，并邀請市檢察院派人參加，對事故情況進行詳細調查。

一、生產經營單位基本情況

甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司（以下簡稱金川神霧）是北京神霧資源綜合利用技術投資管理有限公司和金川集團股份有限公司（以下簡稱金川集團）合資設立的股份公司。公司成立于2014年12月。該公司棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目占地面積431畝，總投資約10.8億元人民幣，以金川公司銅尾礦為原料,采用“轉底爐直接還原+磨選壓塊”工藝,年處理銅渣尾礦80萬噸,年產還原鐵粉塊27.6萬噸，氧化鋅粉3.4萬噸，蒸汽44.9萬噸。

金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目總承包方為江蘇省冶金設計院有限公司，該公司是由原江蘇省冶金設計院改制后成立的民營科技型企業(yè)，始建于1958年，是江蘇省冶金行業(yè)的綜合性設計單位，具有甲級工程設計資質和咨詢資質，2007年12月被北京神霧熱能技術有限公司正式并購。

項目監(jiān)理方為中國恩非工程技術有限公司，該項目余熱鍋爐設計、建造單位為蘇州海陸重工股份有限公司，安裝施工單位為江蘇華能建設工程集團有限公司。項目開工時間2015年4月16日，項目預計竣工時間2016年7月30日。

江蘇華能建設工程集團有限公司創(chuàng)建于1976年，注冊資本12800萬元，機械裝備總值超2億元，為省級集團。公司是具有機電安裝工程施工總承包一級、機電設備安裝專業(yè)承包一級、鋼結構工程專業(yè)承包一級、化工石油設備管道安裝專業(yè)承包一級、火電設備安裝專業(yè)二級、鍋爐安裝改造一級許可證、起重機械安裝維修改造A級和桅桿起重機安裝改造維修B級許可證、壓力管道GB1級、GB2級、GC1級、GD1級，以及房屋建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包二級的綜合性施工企業(yè)。業(yè)務范圍涉及機電安裝、鍋爐、房屋建筑、市政公用、起重設備安裝、鋼結構、化工石油設備管道、火電設備安裝等。具有獨立的對外承包工程經營權。

??? 事故發(fā)生時，甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目處于建設狀態(tài)，尚未投產。

二、事故經過、搶救過程、事故的上報

（一）事故發(fā)生經過

??? 江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部負責安裝甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目余熱鍋爐，該余熱鍋爐分為一號爐、二號爐，事故發(fā)生地點為一號爐低溫段西側馬路中間。江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部技術負責人金銀新負責該項目的起重指揮。由于一號爐安裝時廠家拉來的方鋼都放在一號爐西側現(xiàn)場，為安裝時方便使用，在一號爐安裝作業(yè)即將完工時，方鋼需要倒運到二號爐附近。6月20日金銀新安排雇傭的吊車車主馬占梅聯(lián)系倒運方鋼的板車，21日下午13點30分金銀新帶著吊車（車主馬占梅）和平板車（車主穆澤瑞）以及本公司職工劉中華、劉海炎先到一號爐東側將一個排污擴容器吊裝在平板車上，后又到一號爐西側倒運方鋼。吊車在西側路中間停好，支好腿子，金銀新叫劉中華和劉海炎拉好警戒繩，即開始吊裝。金銀新負責指揮，安排劉中華在平板車上負責卸鉤，劉海炎在地面負責栓鉤。第一吊平穩(wěn)的將方鋼裝在平板車上。當時吊車司機馬占梅發(fā)現(xiàn)吊件未鎖死，就提醒劉中華，并給他2個卡環(huán)，但由于卡環(huán)太小，無法使用。第二吊起吊后升高約2米時，馬占梅發(fā)現(xiàn)卡環(huán)并未使用，但吊件平衡，指揮人金銀新也未示意下落吊鉤重新掛鉤，馬占梅就繼續(xù)將吊臂右轉，在此過程中吊件未發(fā)生碰撞，吊件吊至板車邊緣且同向。當時劉中華站在板車上，馬占梅看見劉中華試圖用手扶穩(wěn)吊件，但未站穩(wěn)跌落車下，跌落瞬間本能地拽了一下吊件，吊件失去平衡，當即滑落，壓在先前跌落地面的劉中華背部，吊件跌落時包裝箍脫落。

（二）搶救過程

事故發(fā)生后金銀新和馬占梅分別撥打120（金銀新電話記錄顯示撥打120的時間是14點28分），然后立即組織現(xiàn)場人員搶救劉中華。待將方鋼取走后，劉中華已無生命跡象。施救過程中，甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司和江蘇華能建設工程集團有限公司、江蘇省冶金設計院有限公司領導和相關人員先后趕到現(xiàn)場組織施救。120急救車約15分鐘后趕到現(xiàn)場，經醫(yī)務人員檢查后宣布劉中華已經死亡。

（三）事故上報

事故發(fā)生后，甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司立即電話向市安監(jiān)局進行了報告。

三、事故發(fā)生時間

2016年6月21日14時25分左右。

四、事故發(fā)生地點

甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司金川棄渣綜合利用一期工程-銅尾礦綜合利用項目余熱鍋爐一號爐低溫段西側吊裝作業(yè)現(xiàn)場。

五、事故類別

起重傷害。

六、事故傷亡人員情況

事故造成1人死亡，死者劉中華:男，漢族，云南昭通人，現(xiàn)年47歲，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部普工；身份證號:53212319690628033X。為江蘇華能建設工程集團有限公司新進員工，于2016年6月6日來到江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部，7日即上崗作業(yè)，上崗前項目部安全員狄敬敏只對其進行了簡單的安全培訓，未接受過三級安全教育。

七、直接經濟損失

??? 88萬元

八、事故性質

生產安全責任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

劉中華不具備吊裝作業(yè)的基本技能，在吊件距離自己所站的平板車尚有一定距離時即伸手抓扶晃動的吊件，致使身體失去平衡，掉落平板車下，在自身掉落同時又本能地用手拽了一下吊件，使吊件失穩(wěn)滑落是導致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部技術負責人金銀新作為起重指揮，麻痹大意，安全意識淡薄，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除吊裝現(xiàn)場存在的安全隱患是導致此次事故發(fā)生的主要原因。

2、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部安全負責人狄敬敏，履行職責不到位，安全巡檢不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患；對新進員工的安全教育流于形式，未對劉中華進行三級安全教育是導致此次事故發(fā)生的重要原因。

3、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部現(xiàn)場管理混亂，交叉作業(yè)及特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實不到位是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

4、中國恩菲工程技術有限公司金川監(jiān)理項目部履行安全監(jiān)理職責不到位，其制定的安全監(jiān)理實施細則中吊裝作業(yè)分項內容錯誤（內容為塔吊作業(yè)的監(jiān)理內容），且吊裝作業(yè)現(xiàn)場無監(jiān)理人員進行旁站監(jiān)理是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

5、江蘇省冶金設計院有限公司金川項目部作為總承包方，疏于管理，對承包工程安全生產工作缺乏督促檢查，履行有關安全生產職責缺失，是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

6、甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司作為項目建設方，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位，相關單位（部門）履行安全監(jiān)管職責不到位，是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。

十、事故責任劃分、處理建議

根據(jù)事故原因分析和責任認定，依照《中華人共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法規(guī)，事故調查組提出以下處理建議。

1、劉中華，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部普工，不具備吊裝作業(yè)的基本技能，在吊件距離自己所站的平板車尚有一定距離時即伸手抓扶晃動的吊件，致使身體失去平衡，掉落平板車下，在自身掉落同時有本能地用手拽了一下吊件，使吊件失穩(wěn)滑落，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。因其已經在事故中死亡，建議不予責任追究。

2、金銀新，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部技術負責人，負責起重指揮，工作中麻痹大意，安全意識淡薄，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的安全隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議江蘇華能建設工程集團有限公司撤銷其金昌金川神霧項目部現(xiàn)場負責人職務。

3、狄敬敏，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部安全負責人，履行職責不到位，安全巡檢不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患；對新進員工的安全教育流于形式，未對劉中華進行三級安全教育，對此次事故的發(fā)生負有重要責任，建議江蘇華能建設工程集團有限公司撤銷其金昌金川神霧項目部安全負責人職務并通知有關部門終止其安全資格證書。

4、金才華，江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部負責人，對項目部存在的各類安全隱患和問題，未能及時發(fā)現(xiàn)并研究解決，對此次事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議江蘇華能建設工程集團有限公司撤銷其金昌金川神霧項目部負責人職務。

5、宋小華，江蘇華能建設工程集團有限公司法定代表人，履行安全生產第一責任人職責不到位，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規(guī)定，給予上年度收入30%的行政處罰。

6、楊文玲，中國恩菲工程技術有限公司金川監(jiān)理項目部總監(jiān)，履行監(jiān)理職責不到位，對此次事故的發(fā)生負有一定責任，建議有關行業(yè)主管部門根據(jù)相關規(guī)定進行責任追究。

??? 7、江蘇省冶金設計院有限公司金川項目部經理陳鎖柱，是該項目部安全生產第一責任人，其未能切實履行總承包方安全生產第一責任人的有關職責，對此次事故發(fā)生負有一定責任，建議江蘇省冶金設計院有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》對陳鎖柱給予警告處分。
8、甘肅金川神霧資源綜合利用技術有限公司作為建設方，執(zhí)行有關安全生產工作的部署要求不力，對現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為失察。按照“三個必須”的原則和“五落實”、“五到位”的要求，應對本項目安全生產工作承擔主體責任。建議開發(fā)區(qū)管委會對該公司予以通報批評。

9、江蘇華能建設工程集團有限公司為此次事故的責任單位，建議給予行政處罰20萬元。

十一、防范措施

1、江蘇華能建設工程集團有限公司金昌金川神霧項目部要加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，要制定完善有針對性、可操作的吊裝作業(yè)方案，并嚴格組織實施，要對吊裝作業(yè)的各個環(huán)節(jié)進行排查，對起重、吊裝作業(yè)區(qū)域及周邊情況進行全面檢查，徹底消除事故隱患。

2、江蘇華能建設工程集團有限公司要切實加強對員工的安全教育，尤其是新近員工的三級安全教育，嚴禁不具備相關安全技能的人員上崗作業(yè)；要加強特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，凡未持證或證件過期的，一律不得從事特種作業(yè)。

3、中國恩菲工程技術有限公司金川監(jiān)理項目部要認真履行監(jiān)理職責，制定切實可行的安全監(jiān)理實施細則，要加強施工作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)理，及時掌握現(xiàn)場的實際情況并發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，避免類似事故再次發(fā)生。