2017年6月12日上午10點30分左右，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司在中頻爐工段吊運鐵水包過程中發(fā)生一起雙板鉤單側(cè)脫落，致鐵水包傾翻，鐵水潑落造成一人死亡的起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失180萬元。

事故發(fā)生后,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，2017年6月13日下午，澤州縣政府批準成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣政府辦、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會等部門組成的事故調(diào)查組，同時聘請相關(guān)專家組成專家組，參與事故調(diào)查。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和聘請專家進行技術(shù)分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故責(zé)任單位及事故廠區(qū)概況

（一）事故責(zé)任單位概況

晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司成立于2007年6月11日，由澤州縣工商行政管理局頒發(fā)了企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：911405256623772533。注冊地址為澤州縣南村鎮(zhèn)張村村，法定代表人康建忠，公司類型為自然人投資或控股的有限責(zé)任公司，一般經(jīng)營項目為：球墨鑄造及產(chǎn)品出口銷售。

該公司廠址位于南村鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，廠區(qū)總占地面積約68000 m2，現(xiàn)有職工400余名。公司主要生產(chǎn)設(shè)備有：兩臺15噸沖天爐、四臺10噸中頻爐、四臺離心機、一套42m退火爐、一套雙段式煤氣發(fā)生爐，一套噴鋅機、兩套水壓試驗機、兩套涂襯機、兩套噴漆機、二十三臺起重機，主要產(chǎn)品為DN80㎜～DN800㎜規(guī)格的離心球墨鑄管。

公司內(nèi)設(shè)辦公室、安環(huán)部、生產(chǎn)部、財務(wù)部和銷售部等職能部門。成立有以法人代表人康建忠（總經(jīng)理）為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。安環(huán)部為專職安全管理機構(gòu)，負責(zé)日常安全管理及監(jiān)督檢查工作。公司為兩班制生產(chǎn)，配置有 3名專職安全管理人員，且培訓(xùn)考核合格，取得資格證。

（二）事故廠區(qū)概況

事故發(fā)生的生產(chǎn)車間整體呈南北向單層布置，車間主體為鋼結(jié)構(gòu)，四周墻面下部為約1.2m磚混結(jié)構(gòu)，上部均為彩鋼板結(jié)構(gòu)。車間西側(cè)靠墻自北向南依次布置有4臺10噸中頻感應(yīng)電爐，編號分別為1#、2#、3#、4#，中頻爐爐臺南約8m處為鐵水車運輸通道，為鐵水車臨時停靠點，本次事故就發(fā)生在鐵水車停靠處與中頻爐平臺之間。該通道為東西走向，經(jīng)由車間西門與廠房外道路相通。通道南側(cè)布置有兩臺15噸沖天爐。2#、3#中頻爐上方?？坑幸慌_雙梁橋式起重機（系事故起重機），型號為QD32/10-19.8A6，主鉤上掛著一個已損壞的板鉤的龍門吊（系事故龍門吊），板鉤鉤口外緣可見明顯的壓痕。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、信息上報情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2017年6月12日7時30分，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)車間中頻爐工段正常生產(chǎn)，當(dāng)班人員共8人。當(dāng)班班組長馬強社組織召開了班前會，并分配了工作。會后，8名員工各自進入工作崗位。

10時20分左右，掛鉤工李忠會喊叫起重機操作工王建偉并向其擺手示意，王建偉操作行車向北側(cè)移動，使操作室與運鐵水包的板車對齊。首先，李忠會指揮王建偉先操作起重機副鉤將鐵水包蓋吊起并放置在靠鐵水車駕駛室的平臺上，王建偉將副鉤收起后，李忠會指揮王建偉將起重機主鉤放下靠近鐵水包耳軸，李忠會站在板車后方平臺上用長約2米的鐵鉤先將起重機主鉤西側(cè)的單板鉤與鐵水包西側(cè)的耳軸連接好，然后從板車后方左側(cè)下來走到靠近板車駕駛室一側(cè)的輪胎旁，再將起重機主鉤東側(cè)的單板鉤與鐵水包東側(cè)的耳軸連接好，掛好后李忠會就往中頻爐平臺上走。王建偉控制起重機操作桿上升雙板鉤使鋼絲繩吃上力，將繩子“蹬”緊。王建偉看到李忠會在中頻爐爐臺入口處給其發(fā)出指揮吊運鐵水包的手勢后，就操作起重機操作桿將鐵水包吊起離板車底座平面約50公分，然后向板車北側(cè)將鐵水包吊運到車外，在鐵水包還未完全吊運出車體的時候，鐵水包西側(cè)的單板鉤脫落，鐵水包砸在車體下方的橫梁上，將放置板車靠近駕駛室平臺上的鐵水包蓋震了下來，扣到了地上，另一側(cè)的單板鉤因鐵水包失衡被掰斷掉落至地面，隨即鐵水包也掉落至地面。鐵水傾翻在地面上，流到扒渣坑、中頻爐地下室和鐵水車底部，引發(fā)了鐵水車北側(cè)的一個輪胎和中頻爐地下室電纜線路著火，現(xiàn)場煙霧彌漫。正在喂絲機區(qū)域工作的馬強社聽到鐵水包脫落墜地的響聲后，看到了中頻爐臺南側(cè)冒煙起火，立即用對講機呼叫陳強強，并分別向生產(chǎn)部經(jīng)理王青育和安環(huán)部經(jīng)理高書平進行了匯報，隨后立刻組織張躍進、馬治國和殷建兵拿上滅火設(shè)備，從1#中頻爐下方進入中頻爐地下室滅火。陳強強在聽到對講機內(nèi)馬強社的呼叫后，立即調(diào)派離心機班組部分員工前去救火，通知電工切斷了車間電源，并組織員工疏散，隨后趕往事故現(xiàn)場參與滅火。王青育接到馬強社的通知后，也立刻趕赴事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場人員用滅火器和消防沙撲滅鐵水車北側(cè)著火的輪胎。3#、4#中頻爐地下室內(nèi)的火災(zāi)撲滅后，因地下室液壓泵站間煙霧較大，現(xiàn)場情況不明，王青育擔(dān)心火災(zāi)會引發(fā)人員傷亡，立即組織車間內(nèi)所有人員全部撤離至車間外。

待人員撤出后，馬強社清點本班人數(shù)后未見到李忠會，立刻向生產(chǎn)部經(jīng)理王青育報告，王青育立即組織人員返回事故現(xiàn)場尋找，發(fā)現(xiàn)了扒渣坑西北角斜躺著一個人，其頭朝南偏東，面部朝上，面部及軀體已被燒焦。

安環(huán)部經(jīng)理高書平聽到事故報告后，立即撥打120急救電話，生產(chǎn)部經(jīng)理王育青隨即組織相關(guān)人員救援，120救護車到場后，醫(yī)生確認李忠會已死亡，并將死者送往晉城市人民醫(yī)院。隨后現(xiàn)場人員拉警戒線對事故現(xiàn)場進行封閉。大約11時40分左右，縣政府副縣長馬占、安監(jiān)局局長原吉雷及縣安監(jiān)局相關(guān)人員先后趕赴了現(xiàn)場救援，在聽取事故匯報后，要求企業(yè)立即停產(chǎn)并妥善做好善后工作。

（二）事故信息上報情況

安環(huán)部經(jīng)理高書平于2017年6月12日11時17分電話向縣安監(jiān)局上報了事故情況，隨后分別于11時36分、11時44分、12時14 分向縣安監(jiān)局、南村鎮(zhèn)人民政府和縣經(jīng)濟和信息化局傳真上報了事故情況?？h安監(jiān)局按照規(guī)定分別向縣委、縣政府及晉城市安監(jiān)局進行了報告。

三、死亡人員情況

死者李忠會，男，漢族，1972年9月4日生，現(xiàn)年45歲，南村鎮(zhèn)南村人，居民身份證號為14051119720904635X，戶籍地山西省澤州縣南村鎮(zhèn)寨西利員西街4號樓，系晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工兼起重機吊運指揮工。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

掛鉤工李忠會違反崗位安全操作規(guī)程，掛鉤安全確認不到位，造成吊運鐵水包的龍門吊西側(cè)單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、日常安全檢查和隱患排查不細。“反三違”工作開展不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為。

2、專職安全管理人員數(shù)量不足和特種作業(yè)人員無證上崗。全廠400余名職工，僅有3人持有安全管理人員安全合格證，不符合《山西省安全生產(chǎn)條例》第十八條之規(guī)定，專職安全管理人員數(shù)量不足；遇難者李忠會兼起重機吊運指揮作業(yè)任務(wù)，未取得Q3起重機械指揮特種設(shè)備作業(yè)人員證，屬無證上崗。

3、安全教育培訓(xùn)不到位。從業(yè)人員安全防范意識淡薄，未嚴格遵守公司的安全操作規(guī)程。

4、應(yīng)急管理存在漏洞。事故發(fā)生后，公司法人代表（主要負責(zé)人）未在第一時間接到報告，且接報后，也未明確啟動應(yīng)急響應(yīng)命令，內(nèi)部管理混亂，且未盡到第一責(zé)任人的責(zé)任，對應(yīng)急管理工作不重視，不熟悉，相關(guān)培訓(xùn)不到位，主要負責(zé)人發(fā)生變化，應(yīng)急預(yù)案未及時修訂。在事故信息上報上雖未超時，但也是在確認人員死亡后才上報的。

（三）事故的性質(zhì)

這是一起因工人違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任人員。

1、李忠會，男，漢族，群眾，1972年9月4日生，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工。李忠會在工作期間違反崗位安全操作規(guī)程，掛鉤安全未確認到位，造成吊運鐵水包的龍門吊西側(cè)單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。

鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）建議由企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

2、馬強社，男，漢族，初中文化程度，群眾，1983年1月4日出生，山河鎮(zhèn)嶺西村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司中頻爐班組長。由于專業(yè)知識缺乏，長期安排未取得資格證的人員擔(dān)任行車指揮工；事發(fā)當(dāng)天長時間從事喂絲機的調(diào)試工作，調(diào)試期間沒有對整個班組進行安全巡查，現(xiàn)場安全管理出現(xiàn)缺位，對此次事故負有直接管理責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款五仟元的行政處罰。

3、陳強強，男，漢族，初中文化程度，群眾，1984年12月24日出生，南村鎮(zhèn)西峪村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)車間主任。由于專業(yè)知識缺乏，且對整個車間的操作規(guī)范和崗位資格等掌握的不夠全面，致使中頻爐長期沒有固定掛鉤工（兼行車指揮工和扒渣工）的安全隱患沒有得到及時制止，監(jiān)督管理不到位，對此次事故負有主要管理責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款五仟元的行政處罰。

4、王青育，男，漢族，小學(xué)文化程度，群眾，1969年7月24日出生，南村鎮(zhèn)西峪村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理。由于專業(yè)知識缺乏，沒有及時發(fā)現(xiàn)中頻爐班組長期安排未取得資格證的人員擔(dān)任行車指揮工，致使安全隱患長期存在，對此次事故負有重要管理責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款三仟元的行政處罰。

5、高書平，男，漢族，大專文化程度，群眾，1958年11月8日出生，長治市郊區(qū)故縣村人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司安環(huán)部經(jīng)理。由于對公司特種崗位的資格證情況掌握不全面，沒有及時發(fā)現(xiàn)中頻爐班組長期安排未取得資格證的人員擔(dān)任行車指揮工，致使安全隱患長期存在，對此次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，由縣安監(jiān)局給予其罰款三仟元的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

6、康建忠，男，漢族，群眾，1967年10月28日生，山西省澤州縣南村鎮(zhèn)司匠村晉普山煤礦人，晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未牢固樹立安全發(fā)展理念，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查治理工作開展不扎實，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，特種作業(yè)人員和安全管理人員持證數(shù)量不足，應(yīng)急管理工作存在漏洞。對此次事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，由縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）建議給予黨紀、政紀處分的責(zé)任人員。

7、申晉保，男，漢族，初中文化程度，群眾，1966年7月27日出生，南村鎮(zhèn)陳莊村人，南村鎮(zhèn)安全監(jiān)督管理站三片區(qū)包廠安監(jiān)員。負責(zé)監(jiān)管鑫環(huán)球管業(yè)、騰飛工貿(mào)等14家企業(yè)和治底村、窯南村等5個行政村范圍內(nèi)的其它企業(yè)的安全檢查。

監(jiān)管過程中，未檢查晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司現(xiàn)場行車指揮工的資格證，致使該公司長期使用沒有資格證的行車指揮工的安全隱患沒有被發(fā)現(xiàn)，安全監(jiān)督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負重要責(zé)任。

建議：責(zé)成南村鎮(zhèn)政府給予其行政警告處分。

8、趙小丑，男，漢族，中專文化程度，中共黨員（2005年7月加入中國共產(chǎn)黨），1968年2月24日出生，南村鎮(zhèn)張村村人，南村鎮(zhèn)安全監(jiān)督管理站三片區(qū)負責(zé)人。負責(zé)所分管企業(yè)的安全檢查，按年度檢查計劃對所轄企業(yè)開展安全生產(chǎn)檢查。

監(jiān)管過程中，未檢查晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司現(xiàn)場行車指揮工的資格證，致使該公司長期使用沒有資格證的行車指揮工的安全隱患沒有被發(fā)現(xiàn)，安全監(jiān)督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：責(zé)成南村鎮(zhèn)黨委、紀委對其進行誡勉談話。

9、樊光占，男，漢族，大專文化程度，群眾，1971年10月23日出生，澤州縣南嶺鄉(xiāng)人，澤州縣工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管中心安監(jiān)二科包廠監(jiān)管人。負責(zé)按時對分管企業(yè)進行安全檢查履行監(jiān)管責(zé)任；開展各種專項整治工作及專項檢查；及時向各分管企業(yè)傳達有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神，督促指導(dǎo)分管企業(yè)落實企業(yè)主體責(zé)任、加強安全管理、依法依規(guī)開展生產(chǎn)經(jīng)營活動。

由于專業(yè)知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專家，檢查工作不細，未發(fā)現(xiàn)晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司的安環(huán)部經(jīng)理高書平?jīng)]有安全管理人員資格證，督促企業(yè)落實主體責(zé)任不力，對此次事故的發(fā)生負重要責(zé)任。

建議：責(zé)成其作出深刻書面檢查。

10、陳志云，男，漢族，中專文化程度，群眾，1976年7月2日出生，晉城市城區(qū)北街后書院居委人，澤州縣工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管中心安監(jiān)二科科長。帶領(lǐng)科員按照年度計劃，按時對分管企業(yè)進行安全檢查履行監(jiān)管責(zé)任；帶領(lǐng)科員開展各種專項整治工作及專項檢查。

由于專業(yè)知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專家，檢查工作不細，未發(fā)現(xiàn)晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司的安環(huán)部經(jīng)理高書平?jīng)]有安全管理人員資格證，督促企業(yè)落實主體責(zé)任不力，對此次事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：責(zé)成其作出深刻書面檢查。

（五）建議對事故責(zé)任單位的行政處罰。

11、晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司。企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，安全管理工作存在漏洞和不足，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，由縣安監(jiān)局對其處以二十萬元的罰款；責(zé)成晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司向澤州縣安監(jiān)局寫出深刻檢查。

（六）對相關(guān)責(zé)任單位的問責(zé)建議

12、南村鎮(zhèn)人民政府履行屬地管理責(zé)任、澤州縣經(jīng)濟和信息化局履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位。

建議：責(zé)成南村鎮(zhèn)政府、澤州縣經(jīng)濟和信息化局向澤州縣人民政府寫出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司要加大隱患排查整治力度。要強化從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高安全防范意識和業(yè)務(wù)保安技能，督促其嚴格遵守《安全操作規(guī)程》，做到“三不傷害”；要配備齊全安全管理人員和特種作業(yè)人員且做到持證上崗；要強化崗位風(fēng)險管控和監(jiān)督檢查，落實安全責(zé)任，加大隱患排查整治力度，嚴查“三違”行為，做到安全生產(chǎn)。

（二）晉城市鑫環(huán)球鑄造有限公司要強化應(yīng)急管理體系建設(shè)。要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，一是理順管理體系，明晰職責(zé)分工；二是及時修訂預(yù)案，做到職責(zé)清晰；三是加強危險源監(jiān)控，做到預(yù)防與處置有機結(jié)合；四是定期組織演練，切實提高應(yīng)對和處置突發(fā)事故能力。

（三）南村鎮(zhèn)人民政府要落實屬地管理責(zé)任，加大監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)落實主體責(zé)任，認真開展隱患排查治理活動，尤其是“反三違”專項行動，同時要以此次事故為契機，對全鎮(zhèn)企業(yè)的應(yīng)急管理工作進行一次全面大檢查，切實把應(yīng)急管理的法律法規(guī)傳達貫徹到基層，要嚴格檢查各企業(yè)的預(yù)案制訂、備案、演練、培訓(xùn)、物資儲備等工作的落實情況，切實夯實安全基礎(chǔ)管理工作。

（四）縣經(jīng)濟和信息化局要落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加大安全監(jiān)督檢查和行業(yè)管理力度，督促企業(yè)落實主體責(zé)任，強化現(xiàn)場安全管理，認真開展隱患排查治理活動，同時督促企業(yè)強化應(yīng)急管理，認真開展應(yīng)急演練，切實提高安全生產(chǎn)管理水平。