2018年4月11日21時54分，重慶通用機械工業(yè)有限公司承接的渝北區(qū)長安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設工程在拆除鋼桁架過程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成4人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟損失約512.2萬元。

按照市委、市政府領導批示指示精神和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局牽頭，市國資委、渝北區(qū)監(jiān)委、渝北區(qū)安監(jiān)局、渝北區(qū)公安分局、渝北區(qū)總工會、渝北區(qū)經(jīng)信委等部門派員參加的“渝北區(qū)長安汽車渝北工廠‘4·11’較大起重傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請渝北區(qū)檢察院派員參加。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)及責任，提出了對相關責任人的處理建議和事故整改防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設單位：重慶長安汽車股份有限公司渝北工廠（簡稱“長安汽車渝北工廠”）

監(jiān)理單位：重慶聯(lián)盛建設項目管理有限公司（簡稱“聯(lián)盛公司”）

施工總包單位：重慶通用機械工業(yè)有限公司（簡稱“通用機械公司”）

勞務分包單位：重慶和遠建筑勞務有限公司（簡稱“和遠勞務公司”）

設計單位：重慶同乘工程咨詢設計有限公司（簡稱“同乘公司”）

工程名稱：長安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設工程（簡稱“C206搬遷及C207建設工程”）

2.工程進度情況：

2018年3月2日，長安汽車渝北工廠發(fā)布C206搬遷及C207建設工程招標文件；

3月29日，通用機械公司獲得中標通知書，并安排和遠勞務公司作施工準備；

3月30日，長安汽車渝北工廠批準施工單位作業(yè)入場申請；

4月4日，施工單位將施工設備運送入場；

4月5日，施工單位開始安裝圍擋及基礎放線；

4月8日，長安汽車渝北工廠在施工早會上要求施工單位在3天內(nèi)將C206線拆除完畢；監(jiān)理單位向施工單位發(fā)電子《監(jiān)理通知單》催促施工進度；

4月9日，施工單位開始正式拆除鋼桁架；

4月10日，施工單位拆除C206線第一榀鋼桁架；

4月11日，施工單位拆除C206線第二榀鋼桁架時發(fā)生了本次事故。

3.項目主要單位參建事實認定:

（1）長安汽車渝北工廠

2018年3月30日，批準通用機械公司入場的《相關方作業(yè)申請表》；3月31日和4月4日，對通用機械公司入場人員進行安全培訓教育；4月2日，項目計劃專員鄧川建立項目交流微信群，邀請渝北工廠、監(jiān)理單位、施工單位等相關人員參加；4月3日，組織施工單位、監(jiān)理單位等召開針對本項目的“入場施工技術交底會”；4月4日，審批同意施工單位《動火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》；4月5日至11日，渝北工廠安全管理人員在《相關方安全檢查表》的“檢查人員”一欄中簽字；4月5日至11日，渝北工廠安全巡查人員在《相關方安全巡查表》的“項目負責人”一欄中簽字；4月6日至11日，每天的施工早會和安全早會均涉及事故項目施工內(nèi)容；4月8日，項目計劃專員鄧川在項目交流微信群里安排施工單位鋼桁架拆除作業(yè)，在當天施工早會中要求施工單位在3天內(nèi)將鋼桁架拆除完畢。

（2）聯(lián)盛公司

2018年4月2日和3日，項目總監(jiān)劉??和土建專監(jiān)代勝分別加入建設單位項目計劃專員鄧川建立的項目交流微信群；4月6日至11日，監(jiān)理單位參加建設單位組織的施工早會和安全早會，均涉及事故項目施工內(nèi)容；4月8日至11日，項目土建專監(jiān)代勝在《監(jiān)理日志》、《安全日志》上記錄有事故項目施工內(nèi)容；4月8日，項目土建專監(jiān)代勝告知施工單位加快項目施工進度，并發(fā)送電子《監(jiān)理通知單》（監(jiān)理〔2018〕通知單0408號）。

（3）通用機械公司

2018年4月5日，通用機械公司資料員陳婧建立項目微信群，邀請通用機械公司、和遠勞務公司等相關人員參加；4月5日、6日、7日、9日和10日，資料員陳婧在項目微信群中發(fā)布《施工安全質(zhì)量進度日報》；4月9日至11日，資料員陳婧填寫的每日《安全日志》中有事故項目施工內(nèi)容。

（二）事故單位概況

長安汽車渝北工廠：長安汽車渝北工廠成立于2004年10月，地址重慶市渝北區(qū)空港大道579號，工廠總投資28億元人民幣，下設六大職能處級部門和四大工藝車間（沖壓、焊接、涂裝、總裝），主要負責人范正文。

聯(lián)盛公司：成立于2003年5月23日，注冊資本人民幣1000萬元，注冊地址為重慶市北部新區(qū)翠云云柏路2號9層，公司類型為有限責任公司（中外合資），統(tǒng)一社會信用代碼：1500000750063828B，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)；設備監(jiān)理資質(zhì)；信息系統(tǒng)工程監(jiān)理；公益性質(zhì)項目建設管理代理甲級；工程招標代理甲級；工程咨詢甲級；建筑工程專項檢測類；工程建設技術咨詢；建設項目管理技術研究及計算機軟件開發(fā)；中央投資項目招標代理甲級；城市園林綠化工程監(jiān)理乙級；交通建設工程監(jiān)理公路工程專業(yè)丙級；政府采購代理機構乙級（以上經(jīng)營范圍憑資質(zhì)證執(zhí)業(yè)）；企業(yè)管理咨詢；企業(yè)形象策劃。（以上經(jīng)營范圍依法經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。法人代表雷開貴。

通用機械公司：成立于1990年10月24日，注冊資本人民幣1584萬元，注冊地址為重慶市江北區(qū)楊河二村3號附1號，公司類型為有限責任公司（法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：1500105202895551Q，經(jīng)營范圍：制冷空調(diào)設備、煉油化工設備制造；（以下經(jīng)營范圍按資質(zhì)證書核定事項從事經(jīng)營）建筑工程施工總承包貳級；建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級；電子與智能化工程專業(yè)承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；消防設施工程專業(yè)承包貳級；市政公用工程施工總承包參級；鋼結構工程專業(yè)承包參級；銷售：普通機械、化工原料（不含化學危險品）、家用電器、五金、電線電纜，環(huán)保設備、金屬材料（不含希貴金屬）、建筑材料（不含危險化學品）、橡膠制品、鋼材；合同能源管理；節(jié)能環(huán)保設備的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、租賃、安裝及相關技術咨詢；設備管理咨詢及技術服務；工業(yè)設備專業(yè)技術調(diào)試；工業(yè)設備狀態(tài)監(jiān)測及故障診斷；機械及電氣設備設計；工廠安全技術設施及管理系統(tǒng)評估及技術服務；工業(yè)設備維護及保養(yǎng)；工業(yè)設備及廠房的保潔服務；機電設備系統(tǒng)集成及相關技術服務；房屋租賃（不含住宿服務）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。法人代表劉德永。

和遠勞務公司：成立于2014年02月18日，注冊資本人民幣50萬元，注冊地址為重慶市長壽區(qū)晏家第六期定向銷售住房C區(qū)3幢1-6，公司類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91500115091221449D，經(jīng)營范圍：從事建筑相關業(yè)務（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；銷售：建筑材料、裝飾材料（以上二項皆不含危險化學品）、五金機電。**國家法律、法規(guī)禁止經(jīng)營的不得經(jīng)營；國家法律、法規(guī)規(guī)定應經(jīng)審批而未獲審批前不得經(jīng)營。法人代表杜紅。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月11日，杜紅安排工人在焊接一車間進行E-J/2-4軸范圍內(nèi)的懸掛鋼桁架及鋼桁架上方的管道、設備整體拆除（即第二榀鋼桁架）。

21時，第二榀鋼桁架切割完畢開始下放拆除鋼桁架，施工現(xiàn)場主要由向軍、陳斌、陳丹負責管理及指揮工人作業(yè)。下放拆除前，工人先采用15個3t手拉葫蘆和1個2t手拉葫蘆及30根額定吊重2t、3t的高強工業(yè)長絲吊帶（有14個吊點上下端均有高強吊帶，另有15、16#共2個上掛點直接掛于上層鋼結構上，只有下端起重鉤與鋼桁架之間各有1根吊帶）形成16個吊掛點，將懸掛鋼桁架整體吊掛在不在拆除范圍內(nèi)上層型鋼、鋼梁上，然后將待拆除的鋼桁架原有的懸掛點和與不拆除部分的連接點解除，使鋼桁架及鋼桁架上其它管道、設備自重全部由16個吊掛點承擔，然后由陳斌、陳丹2名指揮人員站在鋼桁架下方指揮，讓16名工人站在鋼桁架下方對應于吊掛點的位置拉動手拉葫蘆，整體下放鋼桁架。

鋼桁架整體下放約10～20cm時，3#吊點2t葫蘆起重鉤被雙肢角鋼吊桿下端的鋼板抵緊，無法繼續(xù)下放。陳斌指揮工人停止下放，然后到3#吊點位置，安排人員坐升降機到起重鉤位置將起重鉤推移，避開吊桿下端的鋼板。然后陳斌回到10#吊點附近繼續(xù)指揮下放鋼桁架。

21時54分51秒，鋼桁架再下放10～20cm時，1#、2#、3#吊點位置附近鋼桁架開始傾斜、坍塌，54分54秒，鋼桁架及鋼桁架上的管道、設備全部坍塌至地面，坍塌總共歷時約3秒。用于下降鋼桁架拆除的16個吊掛點發(fā)生13處吊帶斷裂、2個手拉葫蘆破壞、1個手拉葫蘆掛點型鋼銷孔破壞，將2名指揮人員和10名工人撞擊壓埋于鋼桁架下方，導致2人當場死亡、2人送醫(yī)院搶救無效死亡，另8人不同程度受傷。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，渝北區(qū)人民政府立即啟動了應急救援預案，區(qū)政府辦公室、區(qū)委宣傳部、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)經(jīng)信委等部門立即趕赴事故現(xiàn)場開展應急救援和現(xiàn)場處置工作，市安監(jiān)局立即趕赴現(xiàn)場指導救援處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已全部火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。傷者得到有效救治已全部出院。無重大輿情發(fā)生，無不穩(wěn)定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

序號姓名性別年齡身份住址傷亡情況

1陳斌男47班組

組長重慶市江北區(qū)港機新村6號死亡

2陳丹男31工人重慶市江北區(qū)魚嘴鎮(zhèn)仰山村7組死亡

3何興明男65工人重慶市江北區(qū)魚嘴鎮(zhèn)望龍村11組死亡

4包明全男54工人重慶市長壽區(qū)云集鎮(zhèn)福勝村8組死亡

5孫繼紅女42工人重慶市江北區(qū)港機村受傷

6胡佐林男47工人重慶市渝北區(qū)洛磧鎮(zhèn)上壩村5組受傷

7包紹勇男43工人重慶市渝北區(qū)洛磧鎮(zhèn)合藥路15號受傷

8羅顯兵男50工人重慶市長壽區(qū)鄰封鎮(zhèn)保家村9組受傷

9黃強男27工人四川省鄰水縣城北鎮(zhèn)白佳村5組受傷

10羅良庫男40工人貴州省遵義市匯川區(qū)團澤鎮(zhèn)群興村受傷

11陳方龍男38工人重慶市綦江縣扶歡鎮(zhèn)盤石村1組受傷

12李大洪男50工人重慶市江北區(qū)魚嘴鎮(zhèn)樓房村3組受傷

（二）直接經(jīng)濟損失情況

1.喪葬及善后賠償費用：511.2萬元。

2.財產(chǎn)損失：1萬元。

以上合計：512.2萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

焊接一車間B-J/1-5軸線需拆除的鋼桁架及設施分為兩塊。事故發(fā)生前，A區(qū)域B-E/1-4范圍的鋼桁架及設施已拆除清理完；B區(qū)域E-J/2-4范圍的桁架梁及部分設施坍塌至地面，鋼桁架長度約30m，寬度約14m，面積約420m2。

坍塌區(qū)域上層縱橫鋼桁架主骨架Ⅰ20工字鋼組成，橫向9根，長約14m，縱向2道，除右側通長外，左側間斷布置。下層鋼桁架縱梁由15根Ⅰ16工和Ⅰ18工字鋼（含燈槽梁）組成（見圖1）。鋼桁架上安裝有各種管道支架和管道，在鋼桁架中后部有一臺工藝除塵設備（根據(jù)長安廠提供資料，重量約3t，見圖2）。桁架梁整體拆除采用手拉葫蘆多點掛吊下降至地面（見圖3），在地面分解切割，需下降高度約4.3m。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，在整體拆除的鋼桁架節(jié)點位置分布有16個手拉葫蘆吊點，吊點編號按3號門進門左側編號為1～7#吊點，右側編號為8～14#吊點，中間為15#、16#吊點（見圖4）。除3#吊點為2t手拉葫蘆外，其余15個吊點為3t手拉葫蘆。

15#、16#2個手拉葫蘆上掛點為吊鉤直接吊掛在7m層儲運平臺鋼結構上（Ⅰ16型鋼腹板銷孔中），下吊點采用高強工業(yè)長絲吊帶綁扎在鋼桁架節(jié)點上；其余14個手拉葫蘆上掛點采用2t、3t高強工業(yè)長絲吊帶纏掛在廠房結構的雙角鋼吊桿和型鋼橫梁上（左側3#上掛點吊帶纏繞在雙肢角鋼[6mm厚∠60mm角鋼對角組裝]垂直吊桿上的連接板[7mm厚]位置的卡板上（見圖5），卡板用長約230mm、寬約100mm、厚約7mm中間割有凹槽的鋼板加工制作而成（見圖6），卡板凹槽直接卡在雙肢角鋼垂直吊桿上的連接板上，其他1#、2#、4#、5#上掛點吊帶已斷裂掉落，上掛點位置與3#相同。6#、7#上掛點吊帶纏繞在7m層儲運平臺鋼結構橫梁上；右側10#、11#、12#、13#上掛點吊帶纏繞在上層橫梁上，8#、9#、14#上掛點吊帶已斷裂掉落，上掛點位置應與10#、11#、12#、13#相同，吊帶捆綁方式相同，下吊點采用2t、3t高強工業(yè)長絲吊帶綁扎在鋼桁架節(jié)點上，上掛點、下吊點分別與手拉葫蘆掛鉤、起重鉤相連）。現(xiàn)場共采用30根吊帶（2t、3t），但吊帶新舊不一。上掛點和下吊點的吊帶捆綁方式基本相同，采用雙帶結套式提升（見圖7、圖8）。

事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)1#、2#、4#、5#、6#、8#、9#、14#吊點上吊帶斷裂，10#、11#、12#、13#、15#吊點下吊帶斷裂，共13根吊帶斷裂。3#2t和7#3t手拉葫蘆破壞、16#3t手拉葫蘆上掛點型鋼銷孔破壞（事故現(xiàn)場勘察平面圖見圖9）。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

C206搬遷及C207建設工程未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》，鋼桁架拆除時手拉葫蘆布局不合理，致使手拉葫蘆受力不均衡；加之吊帶捆綁位置及捆綁方式不當，致使吊帶承載能力下降；工人操作下放手拉葫蘆不同步，加劇受力不均衡、增加動載荷，引起吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，是本次起重傷害事故的直接原因。

（二）間接原因

1.通用機械公司

（1）違反施工組織程序。在未簽訂施工總承包合同、未簽訂項目管理責任書、未取得開工指令的情況下違規(guī)進行施工。

（2）違反技術管理規(guī)定。一是《施工組織設計》未經(jīng)監(jiān)理單位和建設單位審批；二是未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》。

（3）項目存在“以包代管”現(xiàn)象，未對施工現(xiàn)場實施有效安全管理，違章指揮工人冒險作業(yè)。一是未組建項目施工管理團隊；二是未安排項目負責人、技術負責人、施工員實施現(xiàn)場安全管理；三是項目施工主要管理人員為和遠勞務公司人員；四是施工現(xiàn)場違規(guī)進行吊裝拆除作業(yè)。

2.聯(lián)盛公司

（1）未按規(guī)定實施監(jiān)理。允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工。

（2）未按規(guī)定編制相關文件及審查相關資料。一是未編制《安全監(jiān)理實施細則》；二是未督促施工單位編制《鋼桁架拆除專項施工方案》；三是未對施工現(xiàn)場的施工人員資格進行審查。

3.長安汽車渝北工廠

（1）違規(guī)組織施工作業(yè)。一是在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下，批準施工單位作業(yè)申請。二是違規(guī)為施工方辦理《動火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時用電線路許可證》，且現(xiàn)場審查時未確認建設手續(xù)。三是在施工早會中只安排施工進度，忽略了該工程的合法性，建設手續(xù)、專項施工方案。

（2）未嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。一是未嚴格執(zhí)行本公司制定的《相關方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險作業(yè)審批管理程序》相關要求，督促施工單位編制《項目安全管理方案》。二是管理人員在4月5日至11日的《相關方安全巡查表》《相關方安全檢查表》的“作業(yè)手續(xù)齊全、并進行現(xiàn)場公示”一欄打勾。

（3）未對施工單位在廠區(qū)施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因進行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關職能部門履職情況

（一）渝北區(qū)經(jīng)信委履職情況

根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府《關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的實施意見》（渝北委發(fā)〔2017〕13號）明確的職責，區(qū)經(jīng)信委負責工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。按照分級分類、屬地管理原則，負責規(guī)模以上已建成工業(yè)企業(yè)以及企業(yè)設備安裝、技術改造升級（不含新、改、擴項目）的監(jiān)督管理。轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)企業(yè)的日常監(jiān)管工作由該委安監(jiān)中心負責。

日常安全監(jiān)管情況：根據(jù)《關于印發(fā)渝北區(qū)加強安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃制定與實施工作方案的通知》（渝北安委〔2017〕2號）要求規(guī)定：存在“藍色”風險和上年度未被評估為“灰、褐、黑”類的生產(chǎn)經(jīng)營建設單位，每兩年檢查1次。區(qū)經(jīng)信委組織行業(yè)專家對轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)的安全風險進行了評估，長安汽車渝北工廠被評為低風險企業(yè)，即藍色風險企業(yè)，檢查頻次為每兩年1次。按照年度監(jiān)督檢查計劃，區(qū)經(jīng)信委已于2017年11月23日對長安汽車渝北工廠開展了安全執(zhí)法檢查。

（二）渝北區(qū)雙鳳橋街道辦事處履職情況

按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營單位必須管安全”和誰主管誰負責的原則，根據(jù)市委、市政府《關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號）以及區(qū)委、區(qū)政府《關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的實施意見》（渝北委發(fā)〔2017〕13號）精神，中央在渝企業(yè)、市屬企業(yè)、規(guī)模（限額）以上企業(yè)、各類功能區(qū)以區(qū)縣為主，規(guī)模（限額）以下企業(yè)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為主。

日常安全監(jiān)管情況：由于長安汽車渝北工廠屬規(guī)模以上企業(yè)，按相關文件規(guī)定，街道不承擔安全監(jiān)管責任。鑒于渝北工廠位于雙鳳橋街道行政區(qū)域內(nèi)，街道仍將渝北工廠作為一般檢查單位納入每年的安全監(jiān)督檢查計劃，并為渝北工廠建立了“一企一檔”檔案。雙鳳橋街道每年均與重慶立卓科技公司技術專家對該廠外部一般場所開展安全檢查并出具檢查報告。2017年8月，街道對該廠開展了安全檢查。2018年計劃8月對其開展檢查。

經(jīng)調(diào)查，針對本次事故項目，長安汽車渝北工廠未向渝北區(qū)經(jīng)信委及雙鳳橋街道進行報備，屬于企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營自主行為。渝北區(qū)經(jīng)信委和雙鳳橋街道在履行行業(yè)監(jiān)管以及屬地監(jiān)管職責過程中，嚴格按照相關規(guī)定將渝北工廠納入日常監(jiān)管對象，并根據(jù)年度計劃按時對其開展日常安全監(jiān)督檢查，認真履行了職責。調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)信委及雙鳳橋街道等單位或相關人員存在濫用職權、玩忽職守、失職失責等問題。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》等相關規(guī)定，按照依規(guī)依紀、實事求是原則，建議對區(qū)經(jīng)信委、雙鳳橋街道不予問責。 七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議免于追究刑事責任的人員

陳斌，鋼桁架拆除作業(yè)現(xiàn)場指揮人員。陳斌違規(guī)站在待拆除的鋼桁架下方指揮施工，要求16名工人冒險站在鋼桁架下方操作手拉葫蘆下放拆除鋼桁架，其行為加重事故的危害后果。陳斌對本次事故負有直接責任，本應移交司法機關依法追究刑事責任，鑒于已在本次事故中死亡，建議對其免于責任追究。

（二）建議追究刑事責任的人員

1.杜華柱，通用機械公司第一項目部部長，事故項目負責人。未組織編審《施工組織設計》《鋼桁架拆除專項施工方案》；在施工總承包合同未簽訂的情況下，違章安排和遠勞務公司杜紅直接跟長安汽車渝北工廠鄧川聯(lián)系開展施工作業(yè)；未到施工現(xiàn)場排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對工人違規(guī)施工行為失管。杜華柱對本次事故負有責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

2.鄧川，長安汽車渝北工廠制造處PE板塊工程建設室工作人員，C206搬遷及C207建設工程項目團隊的計劃管理專員，具體負責該項目的總體協(xié)調(diào)推進。在通用機械公司未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下，違章協(xié)調(diào)組織通用機械公司施工作業(yè)。鄧川針對通用機械公司的施工情況專門成立“渝北工廠C206C207項目交流微信群”，對該項目施工進度進行總體協(xié)調(diào)推進。4月9日，鄧川在《動火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時用電線路許可證》《相關方安全巡查表》違規(guī)確認作業(yè)手續(xù)齊全，以上情況與該工程未簽訂施工總承包合同、未取得開工指令的事實不符。鄧川對本次事故負有責任，且涉嫌違章指揮，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

3.杜紅，重慶和遠建筑勞務有限公司總經(jīng)理兼法定代表人，事故工程現(xiàn)場負責人。在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、無《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下，安排工人憑經(jīng)驗實施鋼桁架拆除作業(yè)。杜紅對本次事故負有責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

4.劉??，聯(lián)盛公司駐長安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設工程項目總監(jiān)理工程師，具體負責該工程項目監(jiān)理全面工作。在該項目未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下，允許通用機械公司違規(guī)施工；未對施工人員資格進行審查。劉??對本次事故負有責任。事故發(fā)生后，為逃避責任，于2018年4月13日組織銷毀與事故工程有關的監(jiān)理例會記錄、監(jiān)理日志等資料。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

5.代勝，聯(lián)盛公司駐長安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設工程項目土建監(jiān)理工程師。其違規(guī)對違反施工組織程序施工項目實施日常監(jiān)理，未及時消除施工過程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患，并于4月8日在微信工作群中發(fā)放電子《監(jiān)理通知單》督促事故工程施工進度。代勝對本次事故負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

6.饒毅，C206搬遷及C207建設工程通用機械公司安全管理人員。工程施工期間，饒毅僅于4月9日及11日到施工現(xiàn)場查看2次，未履行安全管理職責，未有效排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，對工人違規(guī)施工行為失管。饒毅對本次事故負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

7.姜文博，長安汽車渝北工廠制造處PE板塊工程建設室職工，協(xié)助鄧川負責事故項目的總體協(xié)調(diào)推進，鄧川缺位期間，由姜文博組織召開“施工早會”，安排相關工作。4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博在施工單位申辦的《動火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時用電線路許可證》上違規(guī)確認該工程手續(xù)齊全，同時，4月5、6、7、8、10、11日共6天，姜文博也在《相關方安全巡查表》上也確認該項目作業(yè)手續(xù)齊全，以上情況與該工程未簽訂施工總承包合同、未取得開工指令的事實不符。姜文博對本次事故負有責任，且涉嫌違章指揮。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

8.向軍，重慶和遠建筑勞務有限公司事發(fā)現(xiàn)場管理人員。違章指揮工人進行鋼桁架拆除作業(yè)，對事故現(xiàn)場未進行有效安全管理，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。向軍對本次事故負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究刑事責任。

（三）建議由重慶機電控股（集團）公司給予責任追究的人員

通用機械公司在本次事故項目中違反施工組織程序、違反技術管理規(guī)定、項目存在“以包代管”現(xiàn)象且未對施工現(xiàn)場實施有效安全管理，建議由其上級公司機電集團對本次事故負有責任的人員進行責任追究：

1.金春江，通用機械公司副總經(jīng)理，分管技術、安全及項目管理工作。通用機械公司在事故項目未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下，違規(guī)實施施工作業(yè)。金春江未嚴格履行安全管理責任，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未對第一項目部實施有效管理，未督促第一項目部按照施工組織程序開展施工。針對上述行為，建議由機電集團對其進行責任追究。

2.潘宗玉，通用機械公司工程管理中心高級經(jīng)理，負責組織開展工程管理中心工作。未對事故項目實施有效管理，對該項目存在違反施工組織程序違規(guī)施工行為和“以包代管”現(xiàn)象負有責任。針對上述行為，建議由機電集團對其進行責任追究。

（四）建議由重慶長安汽車股份有限公司給予責任追究的人員

長安汽車渝北工廠違規(guī)同意施工單位違章進場施工，未嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對施工單位在廠區(qū)施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。建議長安汽車對本次事故負有責任的人員進行責任追究：

1.葉帥華，長安汽車渝北工廠制造處PE板塊負責人，渝北工廠C206搬遷及C207建設工程項目團隊的項目管理經(jīng)理。作為項目管理經(jīng)理，未組織召開項目日例會、周例會，未牽頭定期檢查通用機械公司入場作業(yè)的建設進度，未及時向該項目的項目總監(jiān)段曉紅匯報項目建設進度情況，未落實本項目實施區(qū)域的安全監(jiān)管職責；作為渝北工廠制造處PE板塊負責人，未嚴格落實《危險作業(yè)審批管理程序》相關要求，未對通用機械公司的危險作業(yè)信息的真實性進行確認，未對通用機械公司的高處及動火等危險作業(yè)方案進行核實，也未指定渝北工廠的危險作業(yè)協(xié)調(diào)員，違規(guī)審批同意通用機械公司辦理《危險作業(yè)許可證》。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

2.孫建軍，長安汽車渝北工廠焊接一車間主任。未嚴格落實《危險作業(yè)審批管理程序》相關要求，未對通用機械公司的危險作業(yè)信息的真實性進行確認，未對通用機械公司的高處及動火等危險作業(yè)方案進行核實，違規(guī)審批同意通用機械公司辦理《危險作業(yè)許可證》。在屬地車間的日常安全檢查中，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

3.黃文，長安汽車渝北工廠安全環(huán)保處整車工廠安全室安全工程師，具體負責辦理相關方（施工單位）入場作業(yè)的審核把關工作。未嚴格落實《相關方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》相關要求，在通用機械公司未針對本次項目工程編制《項目安全管理方案》，其本人也未對《項目安全管理方案》進行評審的情況下，違規(guī)批準通用機械公司從業(yè)人員入場作業(yè)；未嚴格落實《危險作業(yè)審批管理程序》相關要求，未對通用機械公司的危險作業(yè)信息的真實性進行確認，未對通用機械公司的高處及動火等危險作業(yè)方案進行核實，違規(guī)審批同意通用機械公司辦理《危險作業(yè)許可證》。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

4.王成，渝北工廠C206搬遷及C207建設工程項目團隊的現(xiàn)場技術工程師。王成進入“渝北工廠C206C207項目交流微信群”后，知曉通用機械公司的施工進度及施工計劃，但其作為現(xiàn)場技術工程師，未及時制止通用機械公司在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未進行審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工行為。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

5.張彬，長安汽車渝北工廠焊接一車間安全員。張彬每日組織召開安全早會，了解各施工單位（含通用機械公司）的施工進度、施工計劃及安全狀況。張彬對通用機械公司入場作業(yè)的日常安全督查中，未及時發(fā)現(xiàn)并制止通用機械公司在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未進行審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工行為。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

6.黃小忠，長安汽車渝北工廠焊接一車間安全員。4月10日及11日兩天晚上，負責焊接一車間的現(xiàn)場安全，協(xié)調(diào)通用機械公司施工作業(yè)要求，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人在鋼桁架下違章拆除作業(yè)的安全隱患。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

7.段曉紅，長安汽車渝北工廠副廠長（分管制造處和物流處），渝北工廠C206搬遷及C207建設工程項目團隊的項目總監(jiān)，全面負責該項目建設管理工作。未組織召開該項目建設過程中的日常例會，未對通用機械公司的施工進度進行有效管理，未對該項目施工過程進行有效安全管控。針對上述行為，建議由長安汽車對其進行責任追究。

（五）建議給予行政處罰的單位和個人

1.建議給予行政處罰的單位

（1）通用機械公司。違反施工組織程序和技術措施規(guī)定，在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)進行施工；未安排專人對鋼桁架吊裝拆除危險作業(yè)進行現(xiàn)場安全管理；未有效排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章冒險作業(yè)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十條、第四十三條的規(guī)定，通用機械公司對本次事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局給予其罰款65萬元的行政處罰。

（2）聯(lián)盛公司。未按規(guī)定實施監(jiān)理，允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下違規(guī)施工；未按規(guī)定編制《安全監(jiān)理實施細則》等相關文件，也未按規(guī)定審查施工單位的《施工組織設計》《鋼桁架拆除專項施工方案》及施工人員資質(zhì)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條和《重慶市建設工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十五條、第二十八條的規(guī)定，聯(lián)盛公司對本次事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局給予其罰款60萬元的行政處罰。

（3）長安汽車渝北工廠。在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設計》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項施工方案》、未取得開工指令的情況下，違規(guī)同意施工單位入場施工作業(yè)；未嚴格執(zhí)行本單位《相關方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險作業(yè)審批管理程序》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度相關要求，未督促施工單位編制《項目安全管理方案》，未對施工單位危險作業(yè)信息的真實性進行確認，未對施工單位高處及動火等危險作業(yè)方案進行核實，違規(guī)辦理《高處作業(yè)許可證》《動火作業(yè)許可證》；未對施工單位在廠區(qū)施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十一條、第四十六條第二款的規(guī)定，長安汽車渝北工廠對本次事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局給予其罰款55萬元的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的人員

（1）劉甫利，通用機械公司總經(jīng)理，該公司安全生產(chǎn)第一責任人。劉甫利未有效履行安全管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)工作未進行有效督促檢查，未制止事故項目違反施工組織程序及技術管理規(guī)定違規(guī)施工行為。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，劉甫利對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局對其處以罰款人民幣6萬元的行政處罰。

（2）雷冬菁，聯(lián)盛公司總經(jīng)理，該公司安全生產(chǎn)第一責任人。雷冬菁未有效履行安全管理職責，對公司第四事業(yè)部的安全生產(chǎn)工作未進行有效督促檢查，未及時消除事故項目的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，雷冬菁對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局對其處以罰款人民幣8萬元的行政處罰。

（3）范正文，長安汽車渝北工廠黨委書記、廠長，該工廠安全生產(chǎn)第一責任人。范正文對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴格有效履行安全管理職責。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，范正文對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由重慶市安監(jiān)局對其處以罰款人民幣12萬元的行政處罰。

（六）其他處理建議

1.建議由聯(lián)盛公司對本次事故負有責任的其他人員按照公司管理規(guī)定進行責任追究。

2.建議由通用機械公司按照合同約定對和遠勞務公司進行責任追究。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）通用機械公司應當進一步加強企業(yè)主體責任的落實，督促安全管理人員認真履行職責，加強隱患排查，落實現(xiàn)場管理。督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，教育督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，按照相關施工方案進行規(guī)范施工。

（二）聯(lián)盛公司應當按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，嚴格執(zhí)行監(jiān)理程序，在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應當及時向有關主管部門報告。

（三）長安汽車渝北工廠應當深刻吸取此次事故的教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對相關方在廠區(qū)內(nèi)施工的安全管理，進行一次深入的安全大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改。

（四）渝北區(qū)經(jīng)信委和雙鳳橋街道辦事處應加強安全生產(chǎn)管理工作。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”及“三個必須”的安全生產(chǎn)管理體制。要按照職責分工，進一步強化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管責任，嚴格落實“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，加強隱患排查工作。對本次事故暴露出來的安全管理薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，開展專項檢查，堅決預防和杜絕類似事故再次發(fā)生。

（五）渝北區(qū)人民政府應當認真梳理現(xiàn)有安全生產(chǎn)責任制政策規(guī)定，更加細化各部門的安全生產(chǎn)職責，督促各行業(yè)主管部門各司其職、各盡其責、通力合作，夯實全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。

渝北區(qū)長安汽車渝北工廠

“4·11”較大起重傷害事故調(diào)查組

2018年9月3日